Раневая инфекция

Текст:

Содержание

Введение……………………………………………………………………………………2

Глава 1. Раны и их характеристика……………………………………………………3

§ 1.1. Принципы десмургии………………………………………………………………3

Глава 2. Раневая инфекция………………………………………………………………7

§ 2.1. Сепсис………………………………………………………………………………..7

§ 2.2. Столбняк…………………………………………………………………………….16

§ 2.3. Газовая гангрена…………………………………………………………………...19

Заключение………………………………………………………………………………...23

Список использованной литературы…………………………………………………...25

Введение

Основными причинами кровотечений являются: механические повреждения (ранения, тупые травмы любых областей, ранения магистральных, периферических, капиллярных сосудов конечностей, полостей, сосудов паренхиматозных и полых органов, сердца, аорты, других сосудистых ветвей); термические повреждения (ожоги, отморожения); отравления (фосфором, бензолом и др.); заболевания желудочно - кишечного тракта (язвы желудка, кишечника, геморрой, опухоли и др.), органов дыхания (воспалительные, гнойно-септические процессы, туберкулёз, опухоли и др.), половых органов (внематочная беременность, опухоли и др.), системы крови (в том числе нарушения свертывающей, антисвертывающей системы, некоторые генетические болезни), авитаминозы, гиповитаминозы.

Различают кровотечения наружные, внутренние и смешанные.

Кровопотеря в пределах до 500 мл. на состоянии организма практически не сказывается; при внутреннем кровотечении распознается преимущественно по косвенным признакам. Общими признаками массивного наружного или внутреннего кровотечения являются симптомы анемизации и в связи с этим недостаточности кровообращения, дыхания, развитие тяжёлой гипоксии тканей (вплоть до гибели головного мозга).

Глава 1. Раны и их характеристика

§ 1.1. Принципы десмургии

Под повязкой принято понимать комплекс средств, используемых в целях защиты ран и патологически измененных поверхностей кожи от нежелательных воздействий внешней среды (защитная повязка). Однако этим далеко не ограничивается назначение повязки. Применяют повязки в целях обеспечения покоя тканям и органам при повреждениях и воспалительных заболеваниях (иммобилизирующие повязки). Для исправления порочного положения при некоторых аномалиях развития конечностей или в результате неправильного стояния отломков при переломах костей используют корригирующие повязки и повязки с вытяжением. С целью остановки кровотечения при определенных показаниях - давящие повязки. В настоящее время в целях ускорения заживления ран широко применяют повязки с лекарственными средствами.

Наложение повязки является медицинской процедурой, которой следует специально обучаться. Прежде всего необходимо соблюдать физиологические условия. Повязка не должна быть очень свободной и смещаться по поверхности тела, но и не должна быть очень тугой и сдавливать ткани, чувствительные к механическим воздействиям (рис. 3).

Рис. 3 Правильно (а) и не правильно (б) наложенная повязка.

Такие места должны быть защищены мягкой прокладкой или другим способом так чтобы повязка сама по себе не стала причиной травматизации кожи. Немаловажно и то, как выглядит повязка, поэтому каждая повязка должна соответствовать и некоторым эстетическим критериям, оказывающим влияние на психику больного. Каждая, даже самая маленькая и простая по-вязка в какой-то мере ограничивает больного. Об этом следует помнить и при наложении повязок стремиться к минимизациитаких ограничений.

Можно рекомендовать при наложении повязок пользоваться следующими основными правилами;

1. Во время перевязки надо стоять лицом к больному, насколько это возможно (рис. 4).

Рис. 4 Правильное (а) и не правильное (б) положение

врача при наложении повязки

2. Перевязывая больного, следует завязать разговор и до наложения повязки объяснить ее назначение, привлекая тем самым больногок сотрудничеству, что облегчает перевязку и позволяет контролировать состояние пациента.

3. С самого начала перевязки необходимо следить за тем, чтобы перевязываемая часть тела находилась в правильном положении. Изменение ее положения в процессе перевязки отрицательно сказывается на проведении манипуляции.Помимо этого, перевязочный материал в местах изгиба может образовывать складки, делающие некачественной всю повязку.

4 Направление витков должно быть единым во всех слоях повязки. Изменение направления может привести к смешению части повязки либо к образованию складок, что, естественно, снижает качество повязки.

5. Ширину бинта надо подбирать так, чтобы она была равна или больше диаметра перевязываемой части тела. Использование узкого бинта не только увеличивает время перевязки, но и может привести к тому, что повязка будет врезаться в тело. Применение более широкого бинта затрудняет манипуляции. При использовании трубчатых бинтов выбирают такой диаметр, чтобы можно было без больших затруднений натянуть его на предварительно забинтованный участок тела (рис. 5).

Рис. 5 Правильно выбранная ширина бинта.

6. Бинт следует держать в руке так, чтобы свободный конец составлял прямой угол с рукой, в которой находится рулон бинта (рис. 6).

Рис. 6 Правильное положение бинта в руке.

7. Перевязку надо начинать с наиболее узкого места, постепенно переходя к более широкому. В этом случае повязка лучим держится.

8. Перевязку следует начинать с наложения простого кольца таким образом, чтобы один кончик бинта слегка выступал из под следующего витка, накладываемого в том же направлении Подогнув и накрыв кончик бинта следующим витком, его можно зафиксировать, что существенно облегчает дальнейшие манипуляции. Перевязку заканчивают круговым витком (рис. 7),

Рис. 7 Начальный виток повязки

9. При перевязке всегда нужно помнить о назначении перевязки и накладывать такое количество витков, которое необходимо для облегчения ее функции. Излишнее количество бинтов не только нецелесообразно экономически и эстетически, но ипричиняет неудобство больному.

Данный вид повязок накладывается с помощью косынки из куска ткани в виде прямоугольного треугольника (рис. 8). Наиболее длинная сторона косынки называется основанием (Б-В), угол, лежащий против нее, — верхушкой (А), другие два угла — концами (Б, В). Закрепление повязки, или фиксация, осуществляется английской булавкой.

Выпускаемая промышленностью стандартная косынка для оказания первой помощи имеет размер 135 х 100 х 100 см, будучи спрессованной в виде кубика, — 5x3x3 см. Косынка (или несколько косынок) позволяет наложить повязку на любую область тела.

Глава 2. Раневая инфекция

§ 2.1. Сепсис

Общая остро-гнойная инфекция, или сепсис — тяжелое общее заболевание, которое вызывается разнообразной инфекцией, обычно исходящей из какого-либо первичного местного очага гнойной или гнилостной, а иногда и латентной инфекции. При сепсисе имеет место постоянное распространение по всему организму вирулентных бактерий и их токсинов. В результате этого общие явления резко преобладают над местными и создают картину тяжелого заболевания. При сепсисе имеется не только «заражение крови», как это иногда считают, а поражение всех органов и систем человеческого тела.

С появлением и развитием современных методов асептики и антисептики, после введения антибиотиков, рациональных методов обработки ран и лечения гнойных заболеваний частота сепсиса значительно уменьшилась, а результаты его лечения улучшились. Однако и в настоящее время сепсис продолжает оставаться одним из самых опасных осложнений гнойной инфекции в хирургической практике.

Сепсис причины. Возбудителями сепсиса могут быть самые разнообразные гноеродные бактерии: чаще всего — стрептококки и стафилококки, а в более редких случаях пневмококки, кишечная палочка и даже анаэробные микробы. Иногда наблюдается смешанная инфекция. Важно отметить, что в процессе развития сепсиса играют роль не только сами микробы (их вирулентность), но также их токсины и продукты распада тканей организма больного, возникающие в результате воздействия на них бактерий и их ядов.

Сепсис, по существу, является вторичным заболеванием, т. е. осложнением разнообразных инфицированных ран, открытых переломов, ожогов, отморожений или местных воспалительных процессов: флегмон, карбункулов, рожи и др. Сепсис может наступить после предварительного развития лимфангоита или тромбофлебита, но может развиться и непосредственно из местного очага инфекции, причем последний иногда трудно определим.

Можно сказать, что любой очаг инфекции при наличии особо предрасполагающих или неблагоприятных условий может быть источником поступления микробов и их токсинов в кровь, т. е. осложниться сепсисом. Лишь в очень редких случаях не удается установить местоположение первичного источника сепсиса, и в таких невыясненных случаях говорят о так называемом криптогенном сепсисе, при котором где-то в организме имеется скрытый очаг инфекции, или очаг дремлющей инфекции.

Помимо наличия бактерий в крови, для развития сепсиса необходим целый ряд предрасполагающих местных и общих условий. В развитии сепсиса и его клинической картины основное значение имеют следующие обстоятельства:

1) вид, вирулентность и другие свойства гноеродных микробов. Так, например, для стафилококкового сепсиса характерно частое образование метастазов, а для стрептококкового — преобладание явлений интоксикации;

2) место или очаг внедрения гноеродных микробов и его анатомо-физиологические особенности: величина очага (раны или воспалительного процесса), вид тканей и т. д. Так, сепсис чаще всего развивается при наличии очага инфекции в коже или подкожной клетчатке и значительно реже — при его локализации в других органах;

3) общее состояние организма играет решающую роль в развитии сепсиса, его течении и исходе. В этом отношении особое значение имеют состояние общей реактивности организма, состояние повышенной чувствительности (сенсибилизация) и иммунитета в нем.

Хирургический сепсис может наблюдаться в любом возрасте, но чаще всего он встречается в возрасте от 30 до 50 лет и преимущественно у мужчин. Иногда наблюдается сепсис у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Как сказано, при сепсисе в той или иной степени всегда поражаются все органы и системы человеческого организма и особенно печень, почки, селезенка, костный мозг, легкие. Эти поражения проявляются как в форме патологических изменений в самих органах (различные перерождения, вторичные гнойники), так и в нарушении их функций (например, при поражениях почек — изменения мочи и т. п.). Степень поражения этих органов оказывает большое влияние на течение и исходы сепсиса. У некоторых больных сепсис протекает с преимущественным поражением какого-либо внутреннего органа — сердца, печени и др. Весьма нарушаются при сепсисе обмен веществ и процессы кроветворения.

В зависимости от вида возбудителя, характера входных ворот для гноеродных микробов, локализации первичного очага, времени развития, длительности и особенностей клинического течения различают несколько основных видов и форм сепсиса.

Хирургический сепсис характеризуется наличием воспалительного (гнойного) очага, доступного оперативному вмешательству (абсцесс, флегмона, гнойный артрит, остеомиелит и т. п.) или же наличием раневого воспалительного процесса, требующего наблюдения хирурга и оперативного лечения.

Наиболее простой и общепринятой является классификация сепсиса на следующие основные клинические формы:

1) общая гнойная инфекция с метастазами (пиемия);

2) общая гнойная инфекция без метастазов (септицемия);

3) смешанная или переходная форма (септикопиемия).

Общая гнойная инфекция с метастазами (метастазирующая инфекция или пиемия ) возникает в тех случаях, когда бактерии (в виде бактериальных или инфицированных эмболов) из какого-либо первичного воспалительного очага по току крови заносятся в различные органы и ткани. Если в них имеются благоприятные условия для развития и размножения микробов, то в этих органах и тканях возникают и развиваются вторичные воспалительные очаги (метастазы), чаще всего в виде гнойников. Метастатические гнойники могут быть как единичными, так и множественными, что преимущественно и наблюдается. Описаны случаи, когда хирургам приходилось вскрывать по нескольку десятков таких гнойников. Чаще всего эти гнойники развиваются в коже и подкожной клетчатке, легких и плевральной полости, почках или околопочечной клетчатке, печени, мозге, суставах, предстательной железе, костном мозге. Из этих вторичных гнойников микробы могут вновь периодически поступать в кровь и по ее току опять заноситься в различные органы и ткани, где также возникают метастатические гнойники. Пиемия чаще всего является более благоприятной формой сепсиса по сравнению с другими его формами.

Общая гнойная инфекция без метастазов (неметастазирующая инфекция или септицемия) характеризуется отсутствием вторичных гнойников или метастазов, хотя в крови больного могут быть найдены микробы. В основе этой формы сепсиса лежит наводнение организма больного различными бактериями (бактериемия) и ядовитыми веществами в виде бактериальных токсинов и продуктов распада тканей, проникших в кровь из очагов воспаления (токсинемия). В результате этого -возникает отравление (интоксикация) организма с резкими патологическими изменениями в различных внутренних органах (сердце, печень, почки) и нарушением их функции.

Септицемия в большинстве случаев является более тяжелой и опасной формой сепсиса, чем пиемия.

В ходе заболевания сепсисом возможен переход одной его формы в другую. Так, например, септический процесс первоначально может протекать по типу септицемии, а затем перейти в пиемию. Такие смешанные или переходные формы сепсиса получили название септикопиемии.

Сепсис признаки и симптомы. Характерен внешний вид септического больного. В начальной стадии заболевания, особенно при высокой температуре, лицо больного бывает красным. Но в дальнейшем, в связи с развитием малокровия, слизистые и кожные покровы постепенно бледнеют («без кровинки»), черты лица заостряются. Наблюдается западение щек, желтушность склер, а иногда и кожи. Нередко встречается пузырьковая сыпь на губах (герпес), мельчайшие кровоизлияния (петехии) или геморрагическая сыпь и гнойнички на коже. Для сепсиса характерно раннее появление пролежней (особенно при остром течении заболевания), истощение и обезвоживание.

Одним из главных постоянных признаков сепсиса оказывается повышение температуры до 39—40°, протекающей с потрясающими ознобами и проливными потами. Тип температурной кривой при сепсисе бывает весьма разнообразным: перемежающийся, послабляющий или постоянный. Температурные кривые могут быть характерными для различных форм сепсиса. Так, например, для сепсиса без метастазов (септицемия) в большинстве случаев характерен постоянный тип температурной кривой. При сепсисе с метастазами (пиемия) характерен послабляющий тип температуры, сопровождающейся потрясающими ежедневными или периодическими ознобами. Эти явления зависят от поступления микробов из гнойного очага в кровь.

Параллельно с появлением и развитием лихорадки отмечается ряд признаков нарушения функций нервной системы: головные боли, бессонница или сонливость, раздражительность, возбуждение или, наоборот, подавленное состояние, иногда неполное сознание и даже нарушение психики. Весьма важны признаки, зависящие от нарушения функции внутренних органов на почве интоксикации.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы проявляются понижением кровяного давления, учащением и ослаблением пульса, причем расхождение между частотой пульса и температурой является очень плохим признаком. Тоны сердца глухие, иногда прослушиваются шумы. Часто наблюдается развитие очагов пневмонии.

Изменения функции пищеварения проявляются в ухудшении или полной потере аппетита, отрыжке, тошноте, сухом и обложенном языке, уменьшенном выделении пищеварительных соков, появлении запоров, сменяемых поносами, которые часто носят профузный характер и получили название «септических поносов». Нарушена функция печени, что, помимо ее увеличения и болезненности, проявляется в желтушной окраске склер или желтухе. Селезенка увеличена, но вследствие дряблости она не всегда прощупывается.

Нарушение функции почек выявляется патологическими изменениями мочи (уменьшение удельного веса до 1010—1007 и ниже, появление белка, цилиндров и др.). Наблюдаются нарушения деятельности других, например половых, органов (расстройства циклов менструации), органа зрения (кровоизлияния и др.). Иногда встречаются тянущие боли в мышцах и суставах.

Помимо всех вышеперечисленных признаков для сепсиса с метастазами характерно появление переносов гнойников в различные органы и ткани. В зависимости от расположения гнойников появляются разнообразные признаки, свойственные этим вторичным очагам гнойного воспаления. Так, при метастазах в легких наблюдаются признаки пневмонии или абсцесса легких, при метастазах в кости — явления остеомиелита и т. д.

Очень важны и характерны значительные изменения в составе крови. Для начальной стадии развития сепсиса обычен лейкоцитоз (до 15—30 тысяч), сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение РОЭ (до 15—30 мм в час). Малое количество лейкоцитов часто является признаком тяжести заболевания и слабой реактивности организма. Одновременно появляются признаки нарастающего малокровия: уменьшение гемоглобина (до 30—40% и ниже) и количества эритроцитов (до 3 млн. и меньше). Такое прогрессирующее малокровие является постоянным и одним из главных признаков сепсиса. Свертываемость крови понижается, что одновременно с изменениями капилляров способствует возникновению септических кровотечений.

Если источником сепсиса явилась гнойная рана, то по мере развития болезни в ней также происходят характерные явления: заживление раны замедляется, и она как бы «останавливается» на определенном этапе регенерации. Грануляции из сочных и розовых превращаются в темные, застойные, вялые, иногда — бледные и легко кровоточащие. Рана покрывается беловато-серым или грязным налетом с участками некротических тканей. Отделяемое раны становится скудным и мутным, иногда серо-коричневого цвета, зловонным.

Ценным вспомогательным методом в распознавании сепсиса является регулярное бактериологическое исследование крови, ее посевы.

Таким образом, основными и постоянными признаками сепсиса являются:

1) прогрессирующее ухудшение общего состояния больного, несмотря на благоприятное иногда течение первичного воспалительного очага или гнойной раны;

2) наличие длительной высокой температуры с ознобами, потами и нарастающим истощением больного;

3) нарушение функций сердечно-сосудистой системы и ряда внутренних органов (печень, почки и др.);

4) нарастающее малокровие и другие изменения крови ;

5) «септический» вид раны.

По своему течению сепсис, особенно в начале его развития, напоминает некоторые инфекционные заболевания. Следует отличать его, например, от милиарного туберкулеза, брюшного тифа, малярии, гриппа и др. В этом отношении правильному распознаванию должно помочь наличие специфических возбудителей при указанных инфекционных заболеваниях (палочка туберкулеза — при туберкулезе, плазмодии — при малярии и т. п.), некоторых характерных признаков клинического течения заболевания (первичный гнойный очаг при сепсисе, специфические изменения в легких при туберкулезе, замедленный пульс при брюшном тифе и др.), а также и данных лабораторных исследований (туберкулезные палочки в мокроте при туберкулезе, лейкопения и реакция Видаля при брюшном тифе, лейкоцитоз — при сепсисе и т. д.).

Иногда бывает трудно отличить сепсис от тяжелой, резко выраженной общей реакции на местный гнойный процесс. Начальная стадия сепсиса во многом напоминает течение некоторых местных гнойных процессов с явлениями общей интоксикации. Важной отличительной особенностью является то обстоятельство, что при правильном и своевременном лечении любого местного гнойного процесса общие явления, которые могут наблюдаться при нем (высокая температура, интоксикация и др.), довольно быстро стихают и исчезают полностью. Таким образом, в данном случае общие явления имеют тесную связь и полную зависимость от местного гнойного процесса.

У большинства больных с признаками сепсиса имеется тесная связь между общими явлениями и состоянием первичного источника (очага) инфекции. Однако в некоторых случаях сепсиса такой связи или зависимости уже не наблюдается. Даже при благоприятном течении местного гнойного процесса общие явления, характерные для сепсиса, могут оставаться, а иногда нарастать. Таким образом, при сепсисе общие явления иногда не зависят от состояния и течения местного процесса или эта связь остается незаметной, а поэтому клинически и не улавливается.

Гнойнорезорбтивная лихорадка в отличие от сепсиса имеет самое разнообразное (чаще — подострое и хроническое), но преимущественно благоприятное течение, которое явно зависит от состояния и течения местного гнойного процесса. Рациональное лечение полностью ликвидирует гнойнорезорбтивную лихорадку. Вообще же нередко лишь самое тщательное наблюдение за течением заболевания и учет всех признаков, присущих сепсису, позволяют поставить правильный диагноз.

Чаще всего наблюдаются острая и подострая формы сепсиса, при которых течение болезни затягивается от 2—4 до 6—12 недель. При одиночных метастазах (особенно в подкожной клетчатке) наблюдается более легкое течение сепсиса, а при множественных метастазах (особенно во внутренних органах) — более тяжелое. В некоторых случаях течение сепсиса принимает весьма затяжной характер, когда все эти признаки выражены довольно слабо.

Эту хроническую форму сепсиса следует отличать от хрониосепсиса , наблюдаемого не при острогнойных хирургических заболеваниях, а в основном при септическом эндокардите, который затягивается иногда на многие месяцы и даже годы. Наконец, в отдельных случаях наблюдается рецидивирующая форма сепсиса, при которой периоды мнимого выздоровления сменяются новой вспышкой, которая иногда затягивается на 6 и более месяцев.

Сравнительно редко наблюдается молниеносная форма сепсиса. Она характеризуется весьма бурной картиной развития заболевания уже в первые часы или дни после травмы и в течение 1—2 дней заканчивается гибелью больного.

При сепсисе могут наблюдаться различные осложнения: септические кровотечения (капиллярные, паренхиматозные), которые нередко возникают при перевязках, тромбоз сосудов и тромбофлебиты (особенно на конечностях), поражение сердца (эндокардиты, инфаркты и др.), легких (пневмонии), пролежни.

Сепсис первая помощь. Все больные с любой формой сепсиса или даже при одном подозрении на это заболевание подлежат госпитализации. По показаниям применяют сердечные и другие симптоматические средства. Если диагноз не вызывает сомнений, внутримышечно вводят антибиотики (пенициллин, стрептомицин, бициллин и др.). Перевозка в лежачем положении.

При задержке с госпитализацией проводят общие и местные лечебные мероприятия.

Общие мероприятия состоят в применении больших доз антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, внутривенных вливаний спирта, хлористого кальция, уротропина, приемов внутрь витаминов. Пища септических больных должна быть высоко калорийной, легкоусвояемой, разнообразной и вкусной, содержащей большое количество витаминов. Больные должны получать много жидкости. По показаниям применяются симптоматические средства: сердечные, анальгетики, снотворные. Очень важен тщательный и заботливый уход.

Местные лечебные мероприятия состоят в соответствующем лечении местного патологического процесса, явившегося первичной причиной возникновения сепсиса: инфицированные раны, переломы, ожоги, абсцессы, флегмоны .

§ 2.2. Столбняк

Возбудитель столбняка, микроб "клостридиум тетани" поражает центральную нервную систему, что проявляется в виде судорог всех скелетных мышц; судороги дыхательной мускулатуры часто приводят к смерти больного.

Возбудитель столбняка постоянно обитает в кишечнике травоядных животных, откуда с испражнениями попадает в почву. Больше всего этих микробов содержится в черноземных сильно увлажненных почвах, в южных районах с развитым сельским хозяйством.

Как происходит заражение столбняком? Возникновение заболевания связано с травматизмом. Попадая на кожу и одежду, возбудитель может проникнуть в организм даже через небольшие повреждения.

Особенно частой причиной заражения бывают микротравмы нижних конечностей: ранения стоп при ходьбе босиком, уколы острыми предметами, колючками кустов. Занозы настолько часто приводят к развитию столбняка, что его называют "болезнью босых ног". Развиться столбняк может и при ожогах, отморожениях, у рожениц при нарушении правил гигиены, особенно в случае родов на дому, при криминальных абортах, у новорожденных.

Инкубационный период при столбняке длится от 1 до 30 дней, чаще - 5-14 дней. После этого могут появиться повышенная раздражительность, головная боль, потливость, мышцы вокруг раны напряжены и подергиваются.

Признаки столбняка

Один из начальных признаков, характерных именно для столбняка - это напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, из-за чего больному трудно открыть рот. В тяжелых случаях зубы крепко сжаты и рот открыть невозможно. Вслед за этим развиваются судороги мимических мышц, это придает лицу больного своеобразное выражение - одновременно улыбки и плача: лоб обычно в морщинах, рот растянут в ширину, углы его опущены. Немного погодя возникают затруднения глотания и болезненная напряженность мышц затылка (голова запрокидывается назад). Из-за сильного спазма мышц спины больной изгибается в постели в виде арки, опираясь только на пятки и затылок. В дальнейшем может появиться напряжение мышц конечностей, живота (живот становится твердым, как доска).

Возникают очень болезненные спазмы разных групп мышц; в тяжелых случаях они почти непрерывны. Во время спазмов лицо больного покрывается крупными каплями пота, делается одутловатым, выражает страдание, синеет, тело вытягивается, напрягается. Больные испытывают чувство страха, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли. Судороги дыхательных мышц, голосовой щели и диафрагмы мешают дышать и могут привести к смерти. Появляются расстройства кровообращения. Из-за спазма мышц глотки больные лишены возможности глотать, а это приводит к обезвоживанию и голоданию. Напряжение мышц промежности затрудняет испражнение и мочеиспускание. Сознание обычно остается ясным, что усугубляет страдание больных.

Постоянное напряжение и судороги мышц усиливают обмен веществ, от этого температура может повышаться до 41-42С, больные буквально обливаются потом.

Осложнения столбняка

Осложнения столбняка делятся на ранние и поздние. В ранние сроки болезни могут возникнуть бронхиты, пневмонии, сепсис (общее заражение крови). Последствием судорог бывают разрывы мышц и сухожилий, переломы костей, вывихи. Длительные судороги дыхательных мышц могут привести к удушью и далее - к инфаркту миокарда у пожилых людей, параличу сердечной мышцы.

К поздним осложнениям относятся: длительное время сохраняющиеся нарушения работы сердца, общая и мышечная слабость, искривления позвоночника, плохая подвижность суставов, паралич черепных нервов.

Лечение столбняка

Лечение больных столбняком должно проводиться в специальных центрах и включать:

· борьбу с возбудителем в месте его внедрения в организм;

· обезвреживание столбнячного яда с помощью специальной противостолбнячной сыворотки и других средств;

· борьбу с судорогами;

· поддержание деятельности основных жизненно важных систем организма;

· борьбу с повышением температуры, нарушением обмена

· веществ, обезвоживанием;

· профилактику и лечение осложнений;

· правильный режим, полноценное питание, хороший уход.

При выздоровлении лишь спустя 1,5-2 месяца человек, перенесший столбняк, может приступить к выполнению своей обычной работы. Искривление позвоночника сохраняется до 2 лет.

Профилактика столбняка

Профилактика столбняка осуществляется в двух направлениях: профилактика травм и специальная профилактика с помощью вакцин АКДС, АДС у детей (эти вакцины также предохраняют о коклюша и дифтерии) и столбнячного анатоксина у взрослых.

При угрозе развития столбняка: при ранениях, ожогах II и III степени, отморожениях II и III степени, родах на дому и внебольничных абортах, операциях на органах живота и пр. - необходима экстренная профилактика столбнячным анатоксином.

§ 2.3. Газовая гангрена

    Газовая гангрена, как специфическое осложнение ран, известна еще со времен Гиппократа. О ней много сказано в описаниях всех войн в истории, главным образом из-за ее драматических проявлений и очень высокой смертности, с ней связанной.
       Газовая гангрена представляет собой быстро распространяющееся омертвение мышц с отеком тканей, что характерно для тяжелых ранений мышечных масс, инфицированных патогенными спороносными анаэробами, особенно Clostridium welchii.
        Почти в каждом случае заболевания представлена смешанная бактериальная флора, и не бывает, чтобы возбудитель этой инфекции был только один микроб. Основные возбудители газовой гангрены - С. welchii, Oedematiens, Septicum, Histolyticum & Sporogenes. Клостридии широко распространены в природе, высеваются из feces почти в каждом случае, содержатся в большом количестве в почве.
        Характерные симптомы этого заболевания проявляются, во-первых, в местном воздействии микроорганизмов на сахар мышцы, вызывающем образование кислоты и газа, и на белок мышцы, которое ведет к сбраживанию; во-вторых, в образовании микроорганизмами растворимых сильнодействующих токсинов, вызывающих дальнейшее разрушение ткани и сильную токсемию. Продукты распада мышцы под воздействием токсина, в свою очередь, становятся очень токсичными, и, именно сочетание продуктов распада и специфических токсинов, вызывает сильную токсемию, которая без лечения неизбежно приведет к летальному исходу.
        При поражении крупных мышц часто могут возникнуть участки ишемии, но это не всегда случается при серьезной травме. Анаэробная инфекция может развиться при условии, что рана глубокая, содержит омертвевшие ткани и изолирована от поверхности. По тем же причинам условия, которые вызывают ишемию и гипоксию в ране, повышают заболеваемость газовой гангреной. Они включают наличие инородных тел в ране, таких, как частицы одежды, почвы, металла или дерева, длительное применение жгутов или тугой гипсовой повязки и синдром сдавливания.
        Задержка хирургической обработки раны является главной причиной газовой гангрены при боевых ранениях.
       Инкубационный период газовой гангрены обычно короткий, почти всегда менее трех дней, а в большинстве случаев менее 24 ч. В редких случаях инфекция возникает даже через 6 недель после ранения.
        Типичное проявление газовой гангрены выражается во внезапном возникновении боли в области раны. Иногда боль возникает так внезапно, что можно предположить сосудистую катастрофу, и это должно увеличить подозрение о возможности газовой гангрены у раненого. Вскоре после возникновения боли, конечность становится отечной, что сопровождается выделением жидкого серозного или серозно-кровяного эксудата, который может стать желеообразным. Частота пульса заметно увеличивается, а температура редко поднимается выше 38 °С. Наступает клиническое ухудшение состояния больного, через несколько часов переходящего в патологический страх. Больной может быть эй-форичен, лицо бледное или с синюшным оттенком, часто наблюдается заметная бледность кожи вокруг рта. Артериальное давление у больного снижено, и в тяжелых случаях - рвота.
       В плане лечения при газовой гангрене существенную роль играет экстренная операция.
       На ранних стадиях болезни не обязательно происходит выделение газа, оно может вообще отсутствовать. Кожа натянута, имеет белую, часто мраморную с синим окраску и холоднее, чем нормальная кожа. Иногда, по краям раны, кожа приобретает бронзовую окраску, и происходит ускорение патологического процесса.
        Усиливается набухание, отек и токсемия, серозные выделения становятся более обильными, и может появиться специфический сладковатый запах. Запах изменчив и не характерен для этого заболевания. В нелеченных случаях бронзовая окраска кожи местами становится более расплывчатой, появляются зеленовато-желтые участки, в которых могут образоваться пузыри с темно-красной жидкостью и появиться пятна кожной гангрены.
          Обычно на этой стадии происходит образование газа, откуда собственно говоря и пошло само название заболевания - газовая гангрена, который отчасти является причиной разбухания пораженной области. Он образуется внутри мышечных волокон и между ними и, в конце концов, под давлением выделяется в подкожные ткани через отверстия в фасции. Затем он быстро распространяется за пределы зараженного участка. Однако, кожа может выглядеть нормальной, даже когда под ней развивается массивная гангрена, и изменения кожи или клиническое обнаружение газа не так экстенсивны, как поражение находящихся под кожей мышц.
         Инфекция распространяется по всей мышце от места ранения и имеет небольшую тенденцию распространяться на другие, здоровые мышцы. Даже при сильно развившейся гангрене, клостридии редко проникают в кровоток, вплоть до смерти.
         Изменения в мышцах обычно наблюдаются только во время операции; на более ранних стадиях эти изменения заключаются в некотором набухании и побледнении. Позднее мышца становится матовой, розовато-серой, затем кирпично-красной, а еще позднее приобретает типичную синеватую сланцевую окраску, в конце концов переходящую в темно-зелено-фиолетовую.
       Профилактика газовой гангрены при огнестрельных ранениях заключается в ранней и достаточно радикальной хирургической обработке раны.
         Диагноз газовая гангрена - служит прямым показанием к тщательному иссечению омертвевших тканей, сильно загрязненных в процессе образования раневой полости от снаряда, наряду с ранним применением пенициллина, обязательно должно ликвидировать газовую гангрену.
          Если лечение раны задерживается, что может иметь место во время войны или катастроф в мирное время, при большом количестве пострадавших, риск развития газовой гангрены повышается. Следует помнить, что этот повышенный риск является побудительной причиной установления принципов хирургического лечения ран, нанесенных снарядами с высокой начальной скоростью.

          Антибиотики, такие как пенициллин, хлорамфеникол и эритромицин, эффективны против клостридии, но они могут проникать только в ткани с хорошим кровоснабжением. Омертвевшие ткани можно только опрыскивать антибиотиками, но их концентрация в глубине раны будет очень низкой и неэффективной. Всем больным с огнестрельными ранениями, нанесенными высокоскоростными снарядами необходимо вводить бензилпенициллин, по 5 млн единиц через каждые 6 ч в течение пяти дней. Если у больного аллергия к пенициллину, то его следует заменить эритромицином или   хлорамфениколом.

Заключение

Раны (vulnus, единственное число; синоним открытое повреждение) — нарушения анатомической целости кожи или слизистых оболочек, тканей и органов, вызванные механическими воздействиями.

В зависимости от условий возникновения Р. подразделяют на операционные и случайные, полученные в быту, на производстве, во время дорожно-транспортных происшествий и т.д. Операционные Р. обычно формируют с учетом анатомо-физиологических особенностей рассекаемых тканей в условиях обезболивания и применения различных способов предотвращения микробного загрязнения раневой поверхности. Случайные Р. отличаются разнообразием формы, характера повреждений и значительным микробным загрязнением раневой поверхности.

По механизму нанесения Р., характеру ранящего предмета и объему разрушения тканей различают резаные, колотые, рубленые, рваные, скальпированные, ушибленные, размозженные, укушенные Р. и раны, в которых имеются признаки нескольких видов повреждений (колото-резаные, рвано-ушибленные и т.д.). Особой тяжестью течения раневого процесса отличаются огнестрельные Р. Основными особенностями каждого вида раны являются характер раневого дефекта тканей, объем и степень повреждения тканевых элементов при возникновении Р. и в последующий период.

Резаная Р. имеет ровные параллельные края, длина ее преобладает над глубиной, объем поврежденных нежизнеспособных тканей обычно ограничен лишь раневой поверхностью. Реактивные изменения в окружности таких ран минимальны, если в процессе лечения удается достичь тесного соприкосновения краев раны на всю ее глубину и избежать инфекционных осложнений. Колотые Р. по своим признакам близки к резаным, но отличаются глубоким, узким раневым каналом при небольшом дефекте кожного (слизистого) покрова и нередким разобщением раневого канала на ряд замкнутых пространств вследствие смещения поврежденных тканей. По этим причинам адекватного самостоятельного дренирования Р. обычно не происходит, что обусловливает высокую вероятность инфекционных осложнений. Рубленые Р. отличаются от резаных значительно большим объёмом окружающих рану поврежденных некротических тканей и глубиной повреждения. Рваные Р. характеризуются обширными разрушениями тканей с образованием неровных, лоскутных краев, кровоизлияний и гематом. Разновидностями рваных Р. являются скальпированные, ушибленные и размозженные Р. Особенность скальпированной Р. — полный или частичный отрыв кожного покрова от подлежащих тканей без существенного его повреждения, например при попадании длинных волос в крутящиеся или движущиеся механизмы, конечностей во вращающиеся детали, под колеса транспорта (см. Скальпирование). Ушибленные и размозженные Р. отличаются обширным повреждением и некрозом тканей и, как правило, обильным микробным загрязнением раневой поверхности. Укушенные раны характеризуются обильным загрязнением полимикробной, в т.ч. анаэробной, флорой и высокой степенью вероятности тяжелых инфекционных осложнений. В особую труппу выделяют Р. при укусе ядовитым животным, т.к. тяжелое общее отравление ядом в этих случаях требует оказания неотложной медицинской помощи.

Список литературы

1. Фишкин А. В. Неотложная помощь / А. В. Фишкин. – М.: Эксмо, 2008. – 416 с. – (новейший медицинский справочник)

2. http://www.nedug.ru/library/раны_заживление/Раны_1#.VVcJMJAxrXg

3. http://dasinok.ru/bolezni-i-ih-lechenie/gangrena.html

4. http://www.bankreceptov.ru/medsovet/medsovet-0096.shtml