Методы исследования , клиническая анатомия и физиология вестибулярного аппарата

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА

Реферат

«Методы исследования , клиническая анатомия и физиология вестибулярного аппарата»

Выполнила:

студентка 4 курса

педиатрического факультета

гр. 2,

Марач П.В.

Москва

2016

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА

В пирамиде височной кости помещается орган, который за свою форму получил название «лабиринт». Структурные образования лабиринта называются преддверно-улитковым органом (рис. 16). В нем различают вестибулярный и улитковый отделы.
Улитковый отдел вместе с находящимися в нем чувствительными волосковыми клетками представляет собой периферический отдел слухового анализатора. Вестибулярный отдел является периферической частью вестибулярного анализатора, осуществляющего координацию позы (статики) и походки, движений (кинетики).
В периферических структурных образованиях вестибулярного анализатора различают две части: преддверие и систему полукружных каналов (рис. 17). В их костных образованиях расположен перепончатый лабиринт, содержащий чувствительные рецепторные клетки вестибулярного анализатора. В углублениях преддверия содержатся рецепторные структуры маточки (utriculus) и мешочка (sacculus), нейроэпителиальные клетки которых воспринимают прямолинейные (тангенциальные) ускорения, изменение положения головы и туловища в пространстве, силу притяжения и центробежную силу. В трех полукружных каналах расположены рецепторы, чувствительные к угловым (радиальным) ускорениям.
Схема анатомо-топографического расположения полукружных каналов, маточки и мешочка преддверия представлена на рис. 18.
Благодаря этим нейроэпителиальным образованиям, их рефлекторным связям со зрительными, тактильными, проприоцептивными и другими афферентными системами организма обеспечивается точная координация движений, четкое представление о положении тела в пространстве. Преддверие, содержащее отолитовый аппарат, филогенетически является более древним образованием, чем полукружные каналы.

 

 
Рис. 16. Преддверно-улитковый орган (по B.I. Meloni, 1957): 1 — столбик; 2 — эндолимфатический проток; 3 — мешочек; 4 — барабанная лестница; 5,8 — улитковый проток; 6 — лестница преддверия; 7 — улитковый ход; 9 — окно улитки; 10 — мыс; 11 — окно преддверия; 12, 14, 18 — задний, боковой и передний полукружные каналы с соответствующими полукружными протоками; 13, 15, 16 — перепончатые ампулы полукружных каналов; 17 — общая перепончатая ножка

 

Рис. 17. Схема строения лабиринта (по Н. Frenzel, 1955): 1 — мешочек со статокониями, которые в нем содержатся; 2 — маточка; 3 — полукружные каналы; 4 — эндолимфатический проток; 5 — соединительный проток; 6 — улитка

 

Рис. 18. Анатомо-топографическое расположение полукружных каналов: 1 — столбик; 2 — мешочек; 3 — боковой (горизонтальный) полукружный канал; 4 — задний (са- гиттальний) полукружный канал; 5 — передний (фронтальный) полукружный канал; 6 — эндолимфатический мешочек

Эти отделы отличаются строением и функциями. Костные полукружные каналы по конфигурации представляют собой три дугообразные трубки, расположенные во взаимно перпендикулярных плоскостях — горизонтальной, сагиттальной и фронтальной. Полости костных полукружных каналов и преддверия заполнены прозрачной жидкостью — перилимфой. В перилимфе в подвешенном состоянии расположен перепончатый лабиринт: перепончатые полукружные протоки, маточка и мешочек преддверия, повторяющие форму костного лабиринта. Полость перепончатого лабиринта заполнена эндолимфой, которая по биохимическому составу отличается от перилимфы. Каждый полукружный канал на одном конце имеет расширение (ампулу) с небольшим выступом, или гребешком (crista ampullaris), на котором расположены чувствительные нейроэпителиальные клетки (рис. 19). Внутренняя поверхность перепончатого лабиринта выстлана эпителием, в ампулах его содержатся клетки двух типов: на верхушке ампулярного гребешка — рецепторные нейроэпителиальные, возле основания и между ними — опорные (поддерживающие). Нейроэпителиальные клетки заканчиваются чувствительными волосками, образующими своеобразную кисточку (cupula), или заслонку (valvula) (см. вклейку, рис. 20). Заслонка свободно размещается в отверстии перепончатого протока, имеет малую массу и способна легко отклоняться в ту или иную сторону при незначительном перемещении эндолимфы. Такое смещение чувствительных волосинок (ресничек) вызывает раздражение нейроэпителиальных клеток и вестибулярного нерва. В волосковом аппарате различают киноцилии и стереоцилии. Киноцилии более длинные и подвижные, чем стереоцилии.

Рис. 19. Схема строения ампулярного гребня и столбика (по А.Х. Миньковскому, 1974): 1 — ампулярний гребень; 2 — кисточка (cupula); 3 — костный лабиринт; 4 — перепончатый лабиринт; 5 — полость столбика; 6 — перилимфати- ческое пространство; 7—ампульний нерв; 8 — маточковый нерв; 9 — статоконии (отолиты); 10 — опорные клетки; 11 — нейроэпителиальные клетки.

 
         При механическом смещении ресничек волосковых клеток изменяется электрический заряд в эндолимфе и наступает соответственно возбуждение или торможение активности рецепторной клетки. Перемещение фибрилл (ресничек) волоскового аппарата от стереоцилии до киноцилии сопровождается отрицательным потенциалом (деполяризацией) в эндолимфе, приводит к возбуждению рецепторных клеток и усилению афферентных импульсов. И наоборот, смещение ресничек от киноцилии в сторону стереоцилии сопровождается положительным потенциалом (гиперполяризацией), что тормозит активность рецепторных клеток.
       В перепончатых маточке и мешочке преддверия содержатся рецепторные образования — пятна (macula utriculi et sacculi). Они представлены нейросенсорными (рецепторными) и опорными клетками. Рецепторные клетки имеют короткие волоски, опорные — длинные. Длинные волоски опорных клеток тесно переплетаются между собой, образуя что-то наподобие сетки. В ее петлях, содержащих студневидную массу, расположены очень мелкие кристаллы кальция фосфата и кальция карбоната — статоконии. Все это образует мембрану статоко- ний (см. вклейку, рис. 21). При возникновении прямолинейного ускорения мембрана статоконий скользит, оказывая давление на волокна чувствительных нейросенсорных клеток, что приводит к раздражению вестибулярного нерва. Статоконии маточки расположены сагиттально, статоконии мешочка — горизонтально. Первые реагируют преимущественно на прямолинейные ускорения, направленные в сагиттальной плоскости относительно тела человека, а вторые — на прямолинейные ускорения, направленные горизонтально и вертикально (кверху, книзу). Такая дифференциация отолитового аппарата обеспечивает восприятие направления прямолинейного движения и контроль положения тела в горизонтальной и вертикальной плоскостях.
     От рецепторных образований полукружных протоков, маточки и мешочка преддверия берут начало нервные волокна, формирующие вестибулярный нерв. Они являются дистальными отростками биполярных клеток вестибулярного ганглия, расположенного во внутреннем слуховом проходе. Аксоны биполярных клеток образуют центральную часть вестибулярного нерва, который входит в ствол мозга на уровне мостомозжечкового угла. В ромбовидной области продолговатого мозга вестибулярный нерв подразделяется на восходящие и нисходящие ветви. Здесь одна часть нисходящих волокон заканчивается в нижнем ядре, другая — в медиальном и латеральном ядрах, восходящие волокна заканчиваются в верхнем ядре.
     Дальнейший путь вестибулярного нерва и его локализация в коре большого мозга еще недостаточно изучены. Это положение можно объяснить сложностью вестибулярного ядерного комплекса по своей структуре и наличием его широких афферентно-эфферентных связей с различными анализаторами и системами организма. Латеральное вестибулярное ядро, в котором прерывается вестибулярный нерв, функционально связано со спинным мозгом. Здесь берет начало вестибулоспинальный путь (tractus vestibulospinalis), который заканчивается в двигательных клетках передних отрогов спинного мозга и предопределяет анимальные реакции в виде изменения тонуса мышц конечностей и туловища. В верхнем ядре начинается восходящая система волокон к среднему мозгу, высшим его уровням, которые частично заканчиваются в глазодвигательных ядрах, зрительном бугре и обеспечивают окуломоторные реакции (нистагм глаз). Медиальное вестибулярное ядро тесно связано с мозжечком, спинным и средним мозгом, с помощью которых осуществляется влияние вестибулярного аппарата на организм.
    Ориентировочная схема проводящих путей и связей вестибулярного анализатора с ядрами мозжечка, глазодвигательными нервами, четверохолмием телом, вегетативными центрами, расположенными в продолговатом мозге, представлена на рис. 22.
        Таким образом, вестибулярные ядра обладают широкими анатомическими и функциональными связями с разными структурами мозга и системами организма. Благодаря этому вестибулярный аппарат может оказывать рефлекторное влияние на сенсорные, соматические и вегетативные функции. Однако вестибулярный аппарат имеет не только прямые (афферентные) связи с ЦНС и другими органами, есть и обратные (эфферентные) пути к нему от этих органов, осуществляемые, по мнению большинства исследователей, посредством ретикулярной формации мозга.

 
Рис. 22. Общая схема путей и взаимосвязей вестибулярного анализатора (В.Ф. Ундриц, 1960): 1 — лабиринт; 2 — предцверный узел; 3 — преддверные ядра в продолговатом мозге; 4 — ядра мозжечка; 5 — ретикулярная формация; 6 — афферентный путь к ядрам глазодвигательных нервов (7) и зрительного бугра (8); 9 — мышцы глаз, обеспечивающие вестибулярный нистагм; 10 — корковая зона вестибулярного анализатора (височно-теменная область)

Наличие двусторонней связи вестибулярного аппарата с ретикулярной формацией ствола мозга и другими системами многое объясняет в механизме их взаимного влияния, возникновении первичных и вторичных проявлений вестибулярной дисфункции. Данные клиникоэкспериментальных исследований свидетельствуют о том, что раздражение вестибулярного аппарата сопровождается изменениями функции обоняния, зрения, слуха и т. п. С другой стороны, ароматные вещества, а также зрительные, обонятельные, проприоцептивные раздражения вызывают нарушение вестибулярной функции. Поэтому в клинике часто наблюдаются вестибулярные расстройства у больных с сердечно-сосудистой патологией, черепно-мозговыми травмами, заболеваниями внутренних органов. Распознавание первичных и вторичных признаков вестибулярной дисфункции в таком случае имеет большое значение для определения тактики лечения.
Кровоснабжение периферического отдела вестибулярного аппарата осуществляется лабиринтной артерией (a.labyrinthi), которая берет начало от передней и частично средней мозжечковой артерии. Во внутреннем слуховом проходе лабиринтная артерия разделяется на преддверную {a. vestibularis) и улитковую (a. cochlearis). Первая обеспечивает кровью преддверие, вторая — улитку.
Иннервируется лабиринт VIII парой черепных нервов (n. vestibulo- cochlearis). Нерв выходит из продолговатого мозга, входит вместе с лицевым нервом во внутренний слуховой проход и здесь разделяется на два корешка — преддверный (radix vestibularis) и улитковый (radix cochlearis).

Преддверный корешок образует во внутреннем слуховом проходе большой узел (gangl. vestibularis), который делится на верхнюю и нижнюю части и образует ряд нервных ветвей (п. utricularis, п. saccularis, п. ampullaris),направленных к рецепторным образованиям ампул полукружных каналов, маточки и мешочка преддверия.

ФИЗИОЛОГИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА

Главным функциональным назначением вестибулярного анализатора является его участие в определении положения тела человека в пространстве; поддержание позы, равновесия, осуществление координации двигательных рефлексов. В повседневной жизни немаловажную роль в осуществлении этих процессов играют также орган зрения, проприорецепторы, кожа и мышечно-суставной аппарат. Однако ведущая роль принадлежит вестибулярному анализатору, особенно в случае исключения зрения (например, во тьме) или в воде. При неблагоприятных условиях человек может поддерживать нормальное равновесие и обеспечивать пространственную ориентацию с помощью двух-трех этих механизмов, тем не менее он не способен сохранять удовлетворительную статокинетическую функцию при наличии лишь одного из них. В вестибулярной системе различают функцию полукружных каналов и функцию маточки и мешочка преддверия.

Физиология полукружных каналов. К первой половине XIX ст. главное назначение полукружных каналов было малоизвестно. Исследователи того времени высказывали разные предположения о функциональном значении лабиринта уха. Более чем 150-летнее изучение функции полукружных каналов вестибулярного лабиринта внутреннего уха определило следующие основные факты (В.Г. Воячек, 1914, 1915, 1927, 1929, 1946, 1972; К.Л. Хилов, 1929, 1933, 1934; J. Purkinie, 1820, 1827; P. Flurense, 1924; F. Goltz, 1870; Е. Mach, 1875; J.R. Ewald, 1892;. R. Barany, 1906). В полукружных каналах заложены специальные чувствительные клетки, воспринимающие угловое (ротаторное) ускорение при вращении. Непосредственной причиной возбуждения рецепторных клеток является движение эндолимфы в каналах и деформация (смещение) волоскового аппарата клеток, что предопределяет возникновение нервного импульса. Система полукружных каналов обеспечивает первичный анализ вращательного движения, контроль положения головы в пространстве.

При раздражении ампулярного аппарата, превышающего физиологические границы, движение эндолимфы в полукружных каналах предопределяет возникновение ни- стагменных отклонений глаз и головокружение (иллюзию вращения). Каждый полукружный канал обеспечивает направление нистагма в своей плоскости: боковой — в горизонтальной, задний — в вертикальной, а передний полукружный канал предопределяет ротаторные движенияглаз.
В практике вестибулометрии важно знать сформулированные J. Ewald (1892) закономерности: при раздражении бокового полукружного канала перемещение эндолимфы к ампуле (ампулопетальное) является более эффективным, чем от ампулы (ампулофугальное), и в норме является причиной нистагма в сторону лабиринта, испытавшего раздражение. Например, если ампулопетальное течение эндолимфы отмечается в правом лабиринте, то быстрый компонент нистагма будет направлен вправо. Для заднего и переднего полукружных каналов, наоборот, движение эндолимфы к ампуле является менее эффективным и является причиной нистагма (соответственно вертикальный и ротаторный) в сторону лабиринта, не испытавшего раздражения.
Клинико-экспериментальные данные, полученные J. Ewald, R. Ва- гапу и другими учеными, дали возможность В.И. Воячеку (1972) сформулировать два закона вестибулярной функции: 1-й — вестибулярный нистагм всегда возникает в плоскости полукружного канала, испытавшего раздражение; 2-й — быстрый компонент нистагма всегда направлен в сторону, противоположную движению эндолимфы. При этом вестибулосоматические реакции, в том числе и защитные движения тела, направлены в сторону движения эндолимфы.

Физиология аппарата статоконии. Как уже отмечалось, в филогенетическом развитии аппарат статоконий сформировался значительно раньше, чем система полукружных каналов. Главное функциональное назначение аппарата статоконий — восприятие прямолинейных ускорений, гравитационной силы, ускорений, возникающих при изменении положения головы и центробежного ускорения. Это единственный беспрерывно функционирующий в организме сенсорный орган (регистрация направления гравитационных сил, поддержание равновесия тела). 
Начало изучения функции статоконий (отолитов) было положено работами исследователей XVIII ст. Современное учение о физиологии аппарата статоконий связано с исследованиями I. Breuer (1889). 
Автор первым обратил внимание на то, что человек может постоянно контролировать положение своего тела относительно горизонтальной оси даже в том случае, если его голова неподвижна, и, следовательно, не происходит перемещения эндолимфы. I. Breuer высказал предположение, что органами, реагирующими на прямолинейные перемещения и обеспечивающими поддержание равновесия тела в состоянии покоя, являются не полукружные каналы, а рецепторы маточки и мешочка преддверия. Ученый предложил гипотезу, сущность которой заключается в следующем. Статоконии расположены на ресничках чувствительных клеток и оказывают на них равномерное давление. Это постоянное давление статоконий в условиях обычного положения головы определяет вертикаль. При прямолинейном движении статоконии из- за своей массы отстают от нервных клеток, расположенных под ними, а значит, их чувствительные реснички натягиваются. Такое смещение статоконий воспринимается как ощущение прямолинейного движения. Аналогичное смещение статоконий на натягивание волосков нервных клеток возникает при условии вертикальных прямолинейных перемещений и других прямолинейных движений. При движении вниз давление статоконий на волоски нервных клеток уменьшается, а при подъеме — увеличивается. Движения вперед, назад, влево, вправо способствуют скольжению статоконий и изменению натяжения волосков. При поворотах тела или вращательных движениях наряду с раздражением ампулярных рецепторов возникает центробежная сила, под влиянием которой статоконии «отрываются» от клеток, расположенных под ними, их чувствительные волоски натягиваются, в результате возникают рефлексы, формирующие представление о положении тела человека в пространстве.
Дальнейшее развитие эти исследования получили в работах R. Magnus (1924) и F.H. Quix (1925).
Кроме действия на тонус конечностей и туловища смещение статоконий может влиять также на тонус глазодвигательных мышц, способствуя возникновению нистагма глаз.

Физиологическое значение статокониевых рефлексов состоит в формировании представлений о действительном положении головы и тела в пространстве. Так, рефлексы на мышцы глаз обеспечивают правильное визуальное ориентирование, рефлексы на мышцы конечностей и туловища — функцию равновесия, рефлексы на вегетативную нервную систему носят характер предостерегающего сигнала.
Исследования R. Magnus и F.H. Quix легли в основу современных представлений о физиологии вестибулярного анализатора. Критики признают преимущественно их теоретические концепции относительно механизмов раздражения рецепторных клеток маточки и мешочка. Так, О.Е. Курашвили и В.И. Бабияк (1975) сделали вывод, что не давление мембраны статоконий на волоски чувствительных клеток (теория F.H. Quix) и не натяжение волосков (теория R. Magnus) определяют механизм раздражения аппарата статоконий, а тангенциальное смещение мембран статоконий относительно клеток нейроэпителия. Учитывая структурную организацию пространственно поляризованных чувствительных волосков — киноцилий и стереоцилий, лишь такое скольжение мембран статоконий по их поверхности авторы считают единственно эффективным и единственно возможным в качестве физиологического раздражения рецепторов в ответ на адекватный стимул.

В последующих работах отечественные и зарубежные исследователи определили влияние аппарата статоконий на функцию вегетативной нервной системы. В частности доказано, что при адекватном раздражении рецепторов маточки и мешочка преддверия ускоряются дыхание, сердечные сокращения, изменяется артериальное давление, возникают тошнота, рвота и другие вегетативные реакции. Особенно резко эти расстройства проявляются в результате раздражения статоконий во время морской и воздушной качки.
       Главные положения, касающиеся физиологии вестибулярного аппарата, сводятся к следующему. Вестибулярный аппарат является рецепторным органом, благодаря которому осуществляется контроль положения тела в пространстве, координация позы и движений. Он обладает широкими афферентно-эфферентными связями с другими рецепторными системами организма, поэтому раздражение вестибулярного анализатора может оказывать разные рефлекторные влияния на их функции, и наоборот, раздражение других рецепторных систем в свою очередь сказывается на лабиринтной функции. Эта особенность имеет значение в клинике при выявлении первичных и вторичных поражений лабиринта, для оценки его состояния с целью профотбора и экспертизы.
Адекватным раздражителем рецепторных образований, заложенных в полукружных каналах, являются угловые ускорения, вызывающие инерционное смещение эндолимфы, деформацию подвижных частей и возбуждение ампулярных рецепторов при вращении головой.

Адекватным раздражителем рецепторных образований, заложенных в маточке и мешочке преддверия, являются силы гравитации, совершающие постоянное давление на мембраны статоконий, а также прямолинейные ускорения, центробежные силы, вызывающие тангенциальные смещения мембран статоконий и возбуждение чувствительных нервных клеток.

Таким образом, общим и единственным «пусковым» механизмом возбуждения рецепторных клеток системы полукружных каналов, маточки и мешочка преддверия является механическое действие. Вестибулярный аппарат можно рассматривать как инерционно-гравитационный датчик, действующий по законам механики. Специфическое строение строго поляризованных вестибулярных рецепторов обеспечивает способность четко дифференцировать раздражитель, выделять его главные характеристики — силу, направленность и время действия.
        Вестибулярный анализатор человека обнаруживает высокую чувствительность к адекватным стимулам: рецепторная система маточки и мешочка преддверия способна воспринимать ускорение прямолинейного движения, равное всего 0,001 g (g-гравитация), а рецепторы полукружных протоков — ускорение вращения, равное 0,127с2. В норме пороги чувствительности аппарата статоконий варьируют от 0,001 до 0,03 g, пороги чувствительности ампулярных рецепторов — от 0,5°/с2 до 37с2. Пороги различия наклонов головы составляют 1,5—2,0°.

При раздражении вестибулярного анализатора возникают реакции трех видов: вестибулосенсорные, вестибулосоматические и вестибу- ловегетативные. Вестибулосенсорные реакции определяют процессы, происходящие на уровне коры большого мозга, вызывают ощущение головокружения и разные иллюзии положения тела в пространстве. После вращения некоторые люди ощущают мысленные движения предметов вокруг себя, другим кажется, что предметы находятся в покое, а сами они двигаются в обратном к вращению направлении. Это так называемая вестибулярная иллюзия противовращения. Вестибулосоматические реакции проявляются рефлексами с мышц шеи, туловища, конечностей, сопровождаются нистагмом глаз, нарушением равновесия, походки, защитными движениями после вращательной стимуляции. Наконец, вестибуловегетативные реакции связаны с состоянием лабиринта и вегетативной системы. При условии лабильной вестибулярной функции или чрезмерных вестибулярных нагрузок возникают разные вегетативные нарушения, нередко предопределяющие развитие тяжелого симптомокомплекса укачивания, так называемой морской болезни, или болезни движения.

Упомянутые реакции имеют неодинаковое значение в жизни человека. В профессиональной деятельности наиболее существенными являются вестибуловегетативные и вестибулосенсорные реакции. Первые вызывают состояние вегетативного дискомфорта, при котором ухудшается самочувствие, снижается трудоспособность; вторые — дезориентируют человека в пространстве и могут являться серьезной опасностью для пилотов, водителей транспорта, лиц, работающих на высоте, спортсменов сложнокоординированных видов спорта, связанных с действием различных ускорений.
В норме вестибулярные рефлексы находятся в состоянии уравновешенного тонуса. Однако в случае действия чрезмерных или слабых, но продолжительных ускорений (например, во время продолжительных полетов, езды по тряской дороге) у практически здоровых лиц могут возникать вестибулярные нарушения. При заболевании вестибулярного аппарата или его функциональной недостаточности появляются расстройства, характеризующиеся наличием описанных реакций, которые могут носить затяжной характер и вызвать продолжительную нетрудоспособность больных или их перевод на инвалидность.

Заболевание вестибулярного аппарата проявляется различной клинической симптоматикой. Наиболее характерными признаками этой патологии являются головокружение, спонтанный или позиционный нистагм, нарушение статокинетической функции (расстройства равновесия, походки, координации движений), вегетативные расстройства.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА

В зависимости от поставленных задач объем вестибулометрического обследование может быть разным. Однако всегда вестибулометрия предусматривает следующие главные этапы: изучение жалоб, составление анамнеза заболевания, данных общего и клинического обследований; осмотр JlOP-органов; исследование спонтанных вестибулярных реакций; проведение экспериментальных проб; расшифровку и оценку результатоввестибулометрии. 

Обследование больного начинается с изучения жалоб и анамнеза заболевания. Необходимо знать, что с учетом тесной анатомо-физиологической связи периферических образований вестибулярного анализатора и рецепторов улитки довольно часто к типичным лабиринтным симптомам присоединяются ухудшение слуха и шум в ушах.

Поэтому при нарушении вестибулярной функции всем больным показано аудиологическое обследование. При осмотре ЛОР-органов особое внимание уделяется отоскопии, поскольку перед проведением калорической пробы важно исключить гнойный процесс в среднем ухе, наличие перфорации барабанных перепонок, серных пробок.

Больного должен осмотреть терапевт, поскольку известно, что гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, внутренних органов могут привести к развитию вторичных вестибулярных нарушений. Поэтому данные о состоянии внутренних органов имеют значение для диагностики первичных и вторичных поражений вестибулярного анализатора. 

Необходима также консультация невропатолога, чтобы исключить очаговые симптомы органического поражения нервной системы (арахноидит мостомозжечкового угла, невриному VIII нерва, рассеянный склероз, энцефалит и т. п.), вегетативную дистонию, шейный остеохондроз. Отдельным больным нужны консультации других специалистов, например гинеколога и эндокринолога — для исключения климактерического невроза и гормональных нарушений, которые влияют на вестибулярную функцию.

Вестибулометрия предусматривает проведение ряда исследований.
1.   Исследование спонтанных вестибулярных реакций: спонтанного и позиционного нистагма, спонтанного промахивания (проба вытянутых рук и пальценосовая проба), функции статического равновесия (проведение простой и сенсибилизированной пробы Ромберга или методом кефалографии), «пишущий» тест, тесты «вертикального» и «горизонтального» письма, «шагающий» тест; исследование походки.
2. Экспериментальные пробы: калорическая стимуляция, вращательная проба, прессорная проба.
Нистагменную реакцию желательно изучать с помощью метода электронистагмографии.
Приводим описание вышеуказанных тестов.

ИССЛЕДОВАНИЕ СПОНТАННЫХ ВЕСТИБУЛЯРНЫХ РЕАКЦИЙ

Проба вытянутых рук. Больной сидит с закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками. Указательные пальцы направлены вперед, остальные — сжаты в кулак. Врач располагается напротив обследуемого, держит свои указательные пальцы возле пальцев больного, наблюдая за перемещением последних. Здоровый человек длительное время может удерживать руки в заданном положении без существенных смещений. У больного с поражением лабиринта наблюдается отклонение обеих рук в сторону медленного компонентанистагма. При одностороннем поражении вестибулярных ядер ствола мозга и мозжечка рука на пораженной стороне отклоняется наружу или внутрь, а на здоровой — сохраняет заданное положение (дисгармоническое отклонение).

Пальценосовая проба является разновидностью указательной пробы. Больной сидит на стуле, руки сложены на коленях. Ему предлагают сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами дотронуться указательными пальцами правой и левой рук к кончику носа. В норме человек легко справляется с этим заданием. При заболевании лабиринта наблюдается спонтанное промахивание, направленное в сторону медленного компонента нистагма. Величину промахивания можно измерить с помощью обычной линейки.

«Пишущий» тест. К спонтанным тестам, характеризующим состояние вестибулоспинальных реакций, можно отнести пробу «вертикального» письма, которая былапредложена Т. Fukuda (1959). Проба позволяет определить направление спонтанного отклонения рук при написании ряда букв или цифр. Обследуемому, сидящему за столом, предлагают написать вертикальный столбик цифр друг под другом (например, цифру 30). При этом рука не должна касаться листа бумаги (рука в висячем положении). Сначала обследуемый пишет столбики цифр с открытыми глазами (контроль), а затем — с закрытыми. Результат оценивается по величине угла отклонения столбика цифр вправо или влево от вертикали (рис. 23). Нормой считается отклонение, не превышающее 10°. Отклонение свыше 10° свидетельствует об асимметрии тонуса мышц, что может быть связано с поражением вестибулярного аппарата, в частности с нарушением функции маточки.

Для исследования функции статического равновесия в клинической практике чаще всего используют пробу Ромберга. Обследуемому предлагают стать вертикально с сомкнутыми ногами, вытянуть вперед руки, растопырить пальцы, закрыть глаза. В таком положении он находится несколько секунд. Врач фиксирует стабильность сохранения позы или величину отклонения туловища вправо, влево, вперед, назад от условной вертикальной линии. Если при этом нарушение равновесия не выявлено, то проводят так называемую сенсибилизированную пробу Ромберга. Обследуемому предлагают принять предшествующую позу, но надо поставить ноги так, чтобы носок одной ноги касался пятки другой. После принятия такой позы обследуемый должен вытянуть перед собой руки и закрыть глаза. Если при этом не отмечается заметного отклонения туловища в ту или иную сторону, то считается, что функция статического равновесия у этого человека не нарушена. Как правило, больные с нарушением вестибулярного анализатора неустойчивы в простой позе Ромберга и теряют равновесие (падают), выполняя сенсибилизированную пробу. Благодаря своей простоте проба Ромберга заняла видное место в арсенале клинического обследования больных. Однако она дает возможность осуществить лишь качественную оценку статической стойкости без учета количественных параметров.

 

Рис. 23. «Пишущий» тест Фукуда (проба так называемого вертикального письма): а — с открытыми глазами; б —с закрытыми глазами

Разумеется, характеристика равновесия по таким градациям, как едва заметное отклонение туловища, умеренное или хорошо заметное отклонение, во многом субъективна. Этих недостатков лишена методика кефалографии. В настоящее время эта методика используется в модификации В.Г. Базарова (1976). Кефалограф его конструкции состоит из пневматической системы и фиксирующего устройства (рис. 24). Пневматическая система представляет собой металлический цилиндр высотой 65 мм и диаметром 7 мм. Внутренний канал цилиндра соединен с помощью резиновых трубок с пневматической грушей. Основание цилиндра закрепляется вертикально на металлическом наголовнике радиотелефона, который играет роль фиксирующего устройства. В канал цилиндра вставляют химический карандаш длиной 10 см. Если такой кефалограф наложить на голову обследуемого и несколько раз нажать на пневматическую грушу, то карандаш, вытесненный воздухом, будет свободно подпрыгивать и оставлять следы в виде точек на увлажненной бумаге, которую предварительно закрепляют над головой обследуемого на горизонтальной планке ростомера или другого подвижного устройства. Эта планка легко перемещается по вертикали.

Методика записи кефалограммы не представляет сложности. Обследуемому, на голове которого зафиксирован кефалограф, предлагают стать под горизонтальную планку ростомера, на которой закреплен лист увлажненной бумаги. Затем планку опускают на такое расстояние, чтобы между бумагой и острием химического карандаша оставался промежуток в 1 см. После этого больному предлагают стать в позу Ромберга и через 10—15 с, когда он займет стойкое положение, начинается исследование — в течение 60 с кратковременными нажатиями на пневматическую грушу с интервалом 1 с наносят на бумагу 60 точек. Первую точку подчеркивают красным карандашом — она является исходным ориентиром для расшифровки результатов. Запись можно осуществлять многократно с промежутками между исследованиями 3—5 мин. Проба выполняется сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. Если глаза больного закрыты, то исключается участие зрительного анализатора в механизме регуляции позы. 
Значительные расхождения результатов измерений, выполненных с открытыми и закрытыми глазами, служат объективным признаком нарушения вестибулярной функции.
Определены три наиболее характерных типа кефалографических изображений (В.Г. Базаров, 1976).

 

Рис. 24. Устройство и схема записи кефалограммы в модификации В.Г. Базарова: 1 — цилиндр для карандаша; 2 — наголовник телефона; 3 — пневматический ввод

I    тип (нормальный) — кефалографические точки расположены кучно, одна возле другой, концентрируются преимущественно в центре листа бумаги в радиусе до 2 см (рис. 25). Такой тип кефалограммы отмечается у здоровых лиц при отсутствии признаков вестибулярной дисфункции.
II   тип (асимметричный) — кефалографические точки группируются в виде эллипса, неправильного прямоугольника или составляют другой рисунок, вытянутый в любом направлении (вправо — влево, назад, вперед — влево, вправо, назад — влево, вправо и т. д.). Такой тип кефалограммы свидетельствует о нарушении функции статического равновесия и показывает (при отсутствии изменений в других системах, принимающих участие в регуляции статических рефлексов) асимметрию возбудимости лабиринта, что чаще бывает у больных с односторонним поражением вестибулярного анализатора.
III тип (беспорядочный) — на кефалограмме отмечается большой разброс точек в разных направлениях и на значительном расстоянии. Такой тип возможен при условии резко выраженной возбудимости обоих лабиринтов, однако может быть и при других патологических состояниях, например при рассеянном склерозе, нарушениях ЦНС.

 

                                                                                                  
Рис. 25. Основные типы кефалограмм: а — нормальный; б — асимметричный; в — беспорядочный

Стабилометрия является более современным методом количественной оценки позы Ромберга. Он позволяет оценивать качество функции равновесия, диагностировать нарушения функции равновесия тела человека, оценивать результативность лечения; проводить реабилитацию двигательных функций у детей, страдающих церебральным параличом, больных после инсульта, операций на головном мозге и с другими неврологическими заболеваниями. Этот тест проводят во время профессионального отбора в спортивные команды, для занятий сложнокоординационными видами спорта и т. п. (рис. 26).

 

Рис. 26. Стабилометрия

Исследование походки (кинетической или динамической функции) заключается в регистрации отклонений туловища обследуемого в ту или иную сторону при движении по прямой вперед и назад с открытыми и закрытыми глазами. Отклонения от прямой линии измеряются в сантиметрах. У здоровых лиц при ходьбе с закрытыми глазами они не превышают 10—15 см. У больных с поражением лабиринта наблюдается зигзагообразная («пьяная») походка с отклонениями от прямой линии до 50—100 см и более.

«Шагающий» тест предложен Т. Fukuda (1959). Обследуемый становится в центре координационной сетки с темной повязкой на глазах. Врач предлагает выполнить на месте в темпе марша 50 шагов, высоко поднимая ноги. После выполнения упражнений обследуемый должен оставаться на месте без движения. Определяется угол ротации (поворота) тела. Здоровый человек при этом осуществляет поворот тела направо или налево на 10—30°. У больного с асимметрией вестибулярной возбуждаемости ротация наблюдается на 45—180° и более (рис. 27).

 

Рис. 27. Варианты «шагающего» теста: 1, 2, 3 — ротация отсутствует, смещение, относительно исходной позиции вперед или назад до 40—90 см; 4, 5, 6, 7, 8 — ротация тела соответственно на 50, 60, 110, 190 и 225’ со смещением относительно исходного положения до 80—90 см

Тест фланговой походки. Он дает возможность дифференцировать нарушение походки лабиринтного и мозжечкового происхождения. Обследуемому предлагают стать перпендикулярно линиям разметки испытательной дорожки и приставными шагами с закрытыми глазами осуществлять перемещение вправо. Затем движения повторяют в обратном направлении. В норме фланговая походка не нарушается. При заболевании мозжечка наблюдается отклонение во время ходьбы в сторону очага поражения. Острое одностороннее поражение лабиринта (стадия раздражения) чаще всего сопровождается нарушением фланговой походки в противоположную поражению сторону. При угнетении или параличе лабиринта наблюдается расстройство походки в сторону поражения. Двусторонние поражения лабиринта приводят к нарушению походки в обе стороны.

Исследование нистагменных реакций. Нистагм является одним из наиболее ценных количественных показателей характеристики состояния вестибулярной функции. Его исследование достаточно распространено в физиологии, теоретической и прикладной медицине. Изучение разных показателей нистагма у многих больных помогает решить задачу вестибулярной диагностики. Среди ряда форм и видов проявлений нистагма в практической деятельности представляют интерес его главные разновидности — спонтанный, позиционный, пре- ссорный и оптокинетический нистагм. Для получения точных данных о параметрах нистагма в настоящее время все более значительное распространение приобретают объективные методы его регистрации, в частности электронистагмография. Однако внедрение электрони- стагмографии в амбулаторно-поликлинических учреждениях задерживается из-за высокой стоимости аппаратуры, необходимости выделения дополнительного персонала для ее обслуживания, создания специальных камер, оборудованных заземленными контурами, а также из-за больших затрат времени для расшифровки полученных данных. В отличие от электронистагмографии и других объективных методов нистагмометрии традиционные приемы выявления и оценки нистагма, хотя и уступают в точности инструментальным измерениям, поскольку базируются исключительно на визуальном наблюдении исследователя, однако не нуждаются в аппаратуре, доступны в любых условиях работы и остаются наиболее популярными в клинической практике.

Исследование спонтанного нистагма проводится следующим образом. Обследуемому предлагают сесть на стул лицом к свету и следить глазами (не поворачивая головы) за перемещением указательного пальца исследователя. Палец держат на расстоянии 30—50 см от глаз больного на их уровне. Отмечают, движутся ли у обследуемого глазные яблоки, когда он смотрит прямо перед собой, следит за движением пальца вправо-влево, вниз. Для более удобного наблюдения за нистагмом больному надевают очки с линзами +20 дптр, предложенные Н. Frenzel (1938). На внутренней стороне оправы вмонтированы миниатюрные лампочки, питающиеся от карманных аккумуляторов. Такие очки, освещающие и увеличивающие глаза, дают возможность уловить наименьшие движения, которые не удается обнаружить при простом визуальном осмотре. Кроме того, очки не позволяют больному фиксировать взгляд на окружающих предметах, что может воспрепятствовать появлению нистагма. Необходимо избегать крайних отведений глаз, поскольку у больного при этом могут появиться кратковременные нистагмовые движения (учредительный нистагм) из-за усталости глазных мышц или слабой фиксации взгляда.
С помощью нистагмометрии определяют, при каком отведении глаз возникает спонтанный нистагм, в какую сторону он направлен, его интенсивность, ритм, амплитуду.
Направление нистагма определяется по его быстрому компоненту. Медленная фаза характеризует, в сущности, состояние лабиринта, его ответ на раздражение рецепторов полукружных каналов, вызванное заболеванием. По направлению эта фаза совпадает с реакцией отклонения рук и туловища. Различают горизонтальный, горизонтально-ротаторный и вертикальный нистагм (рис. 28).

 
Рис. 28.Разновидности нистагма (по направлению): а — горизонтальный; б — горизонтально-ротаторный; в — диагональный; г — ротаторный; д — вертикальный

Выделяют 3 степени интенсивности спонтанного нистагма (рис. 29): нистагм, возникающий при крайнем отведении глаз в сторону быстрого компонента, — слабая (I) степень; при прямом взгляде вперед — средней силы (II) степень; при взгляде в сторону медленного компонента — сильная (III) степень. Нистагм III степени, как правило, обнаруживают при условии выраженного раздражения лабиринта.

 

Рис. 29. Определение интенсивности спонтанного нистагма: I, II, III— степени интенсивности нистагма (нистагм вправо)

По амплитуде (размах колебаний глазных яблок) различают 3 градации спонтанного нистагма: мелкоразмашистый, среднеразмашистый и крупноразмашистый. Нистагм, обусловленный поражением лабиринта, характеризуется горизонтальным или горизонтально-ротаторным направлением, реже ротаторным и почти не бывает вертикальным. Вертикальный нистагм (кверху или книзу) расценивается как признак ретролабиринтного поражения вестибулярного анализатора — вестибулярных ядер и ведущих путей преимущественно в области верхних отделов ромбовидной ямки или среднего мозга. Нистагм ротаторного характера может наблюдаться также при условии локализации патологического очага в нижних отделах ромбовидной ямки и направлен он в сторону поражения.
В начальной стадии заболевания спонтанный нистагм направлен в сторону пораженного лабиринта. Такой нистагм может длиться несколько часов (редко — 2—3 дня). В случае дальнейшего развития процесса нистагм изменяет свое направление в здоровую сторону и длится до тех пор, пока не состоится компенсация со стороны ЦНС. Компенсаторные механизмы развиваются в течение 2—4 нед.
Таким образом, по направлению нистагма в некоторой степени можно судить о стороне поражения лабиринта.
Продолжительность спонтанного нистагма считается ценным клиническим показателем, имеющим значение в диагностике вестибулярных нарушений и прогнозировании результатов лечения. Нистагм, связанный с поражением лабиринта, длится обычно не более 2—3 нед и постепенно слабеет вплоть до полного исчезновения. Более продолжительный нистагм характерен для поражения центральных звеньев вестибулярной системы и часто свидетельствует о локализации процесса в области задней черепной ямки.

Спонтанный нистагм бывает разной интенсивности и амплитуды в зависимости от вестибулярных нарушений. При поражении лабиринта наблюдается нистагм преимущественно I и II степени; чаще он бывает мелкоразмашистым или среднеразмашистым. Крупноразмашистый нистагм III степени наблюдается в основном при центральном поражении вестибулярного анализатора, особенно если патологический процесс локализуется на уровне задней черепной ямки и в надтенто- риальном пространстве и влияет на стволовые вестибулярные образования.
В острой стадии заболевания нистагм сопровождается всеми другими признаками вестибулярной дисфункции — головокружением, вегетативными расстройствами, нарушением статического равновесия и походки.

Нистагм бывает клоническим, когда замечается лишь его быстрый компонент, и тоническим, когда четко визуально определяется и медленный компонент. Лабиринтный (периферический) нистагм всегда бывает клоническим. При наличии патологии ЦНС, повышении внутричерепного давления нистагм может быть тоническим.

Особой разновидностью спонтанного нистагма является нистагм положения, или позиционный нистагм. Для изучения позиционного нистагма чаще всего пользуются следующим методом. Сначала исследуют спонтанный нистагм в положении больного стоя или сидя, затем — в положении лежа на спине, лежа на правом и левом боку, лежа на спине со свешенной с кушетки головой. Определяют, в каком положении у обследуемого появился нистагм и его характеристики: наличие или отсутствие латентного периода, направление, интенсивность, амплитуду, ритм, частоту, изменяемость параметров нистагма в зависимости от изменения положения головы. 
Различают следующие виды позиционного нистагма: 1-й — нистагм, возникающий только в определенных положениях; 2-й — нистагм, у которого изменяются амплитуда, степень, частота, однако не изменяется направление с изменением положения тела; 3-й — нистагм, у которого изменяются направление в зависимости от положения тела; 4-й — нистагм, у которого резко изменяется направление, ритм, амплитуда независимо от положения больного. Нистагм 1-го и 2-го видов может быть как периферического, так и центрального происхождения, нистагм 3-го и 4-го видов — лишь центрального.

Нистагм, возникающий при наблюдении за движущимися предметами, получил название оптокинетического, или железнодорожного. Этот вид нистагма не имеет прямого отношения к функции лабиринта, он помогает диагностировать центральные поражения вестибулярного анализатора. Поэтому исследование оптокинетического нистагма применяется в основном в отоневрологической и нейрохирургической практике. Его исследуют с помощью вращающегося барабана. Барабан должен быть белого цвета с черными вертикальными полосами. Обследуемый наблюдает за перемещением черных полос барабана, фиксируя взгляд на одной из них. Это сопровождается появлением оптокинетического нистагма. У здорового человека оптокинетический нистагм всегда направлен в сторону, противоположную вращению барабана. В норме оптокинетический нистагм симметричный, двусторонний, ритмический. Нарушение оптокинетического нистагма свидетельствует о поражении ретролабиринтных структур вестибулярного анализатора.
         Нистагм, возникающий в результате резкого изменения давления воздуха в наружном слуховом проходе, получил название прессорного. Этот вид нистагма обычно связан с разрушением костной капсулы лабиринта гнойным процессом в среднем ухе или является результатом врожденной дегисценции стенки полукружного канала, например, у больных с наследственным сифилисом.
        Для исследования этого нистагма во внешний слуховой проход вставляют оливу, соединенную со шприцем или резиновой грушей. Больного предварительно предупреждают о возможности возникновения головокружения, тошноты и иных подобных реакций. Затем накачивают воздух во внешний слуховой проход и следят за движением глазных яблок больного. Часто прессорный нистагм исследуют путем надавливания пальцем на козелок. 
         При наличии фистулы костной стенки полукружного канала появляется горизонтальный или горизонтально-ротаторный нистагм в сторону раздражаемого уха.        При условии разрежения воздуха в наружном слуховом проходе нистагм будет направлен в сторону противоположного уха.

Электронистагмография. Визуальная оценка нистагма имеет определенные недостатки, которые могут повлечь за собой диагностические ошибки. В настоящее время известны механические, оптические, фотоэлектрические, электрографические и другие методы нис- тагмографии. Наиболее распространены среди них методы электронистагмографии (ЭНГ). ЭНГ основывается на количественной регистрации разницы биопотенциалов, возникающих между роговицей и сетчаткой при движении глазного яблока. Расшифровывая результаты ЭНГ, необходимо учитывать направление, продолжительность, амплитуду, частоту, ритм, угловую скорость медленной фазы и вид нистагма — клонический или тонический (рис. 30). В случае применения экспериментальных проб — калорической или вращательной стимуляции — определяется также продолжительность латентного периода, т. е. время от начала раздражения до возникновения первых нистагменных движений глаз. Конечным этапом ЭНГ является оценка полученных данных. Нистагменная реакция в целом характеризуется как нормо-, гипо- или гиперрефлексия, асимметрия, арефлексия и диссоциация. Согласно этим критериям и делают те или иные выводы по результатам ЭНГ.

 Рис. 30. Основные характеристики и типы нистагма: а — характеристика нистагменного зубца: 1 — длительность одного нистагменного удара; 2 — длительность быстрого компонента; 3 — длительность медленного компонента; 4 — амплитуда нистагма. В случае клони- ческого нистагма (б) соотношения между быстрой и медленной фазами равняется 1:3, 1:4, 1:5. В случае тонического нистагма (в) — 1:8, 1:10 и более

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Самыми распространенными методами экспериментального раздражения вестибулярного анализатора в клинических условиях являются калорическая, вращательная и электрическая стимуляция.

Калорическая стимуляция. Калорическая проба основывается на молекулярных смещениях эндолимфы в результате нагревания или охлаждения ее частиц при орошении наружного слухового прохода теплой или холодной водой. Пробу ввел в клинику R. Вагапу (1906), который предложил физическую теорию происхождения калорического нистагма. Сущность его теории заключается в том, что под влиянием действия температуры изменяется плотность эндолимфы в определенных участках полукружных каналов, а это приводит к движению ее охлажденных частиц книзу, а более теплых — кверху. Такие конвекционные перемещения эндолимфы являются тем пусковым механизмом, который приводит к раздражению ампулярных рецепторов. Под влиянием калорической стимуляции температурные изменения возникают прежде всего в горизонтальном полукружном канале, поскольку он наиболее близок к барабанной полости.
         Калорическую стимуляцию по методу R. Вагапу осуществляют следующим образом. Обследуемый сидит на стуле, его глаза закрыты, голова отклонена назад на 60°, благодаря чему горизонтальные полукружные каналы приобретают вертикальное положение. Это важно, поскольку нагретые слои эндолимфы стремятся вверх, а охлажденные — вниз, что приводит к смещению ампульного купола (cupula ampullaris). В шприц Жане набирают 100—200 мл воды температурой 23—25 °С и медленно вводят ее в наружный слуховой проход. В норме для получения нистагма необходимо влить 50—100 мл воды. Если для этого требуется менее 50 мл, то лабиринт находится в состоянии раздражения; если более 100 мл, — в состоянии угнетения. Регистрируют направлениенистагма. Вследствие холодной калоризации нистагм возникает в сторону противоположного (контралатерального)уха. Через 10—15 мин аналогичное исследование проводят на втором ухе, и сопоставляют полученные результаты.
В настоящее время насчитывается около 50 различных модификаций калорической пробы.

В клинической практике значительное распространение получила методика Н.С. Благовещенской (1981). В слуховой проход вводят 60— 100 мл воды температуры 25 °С в течение 10 с. С помощью секундомера определяют латентный период нистагма (время от начала орошения до появления первых нистагменных движений глаз), продолжительность, интенсивность, ритм, амплитуду. В норме при таких условиях калоризации латентный период возникновения нистагма составляет в среднем 20—30 с, а продолжительность нистагма варьирует от 50 до 120 с. Сокращение скрытого периода до 10 с и увеличение продолжительности нистагма более 120 с при наличии вестибуловеге- тативных реакций расценивают как признак повышенной вестибулярной возбудимости. И наоборот, удлинение скрытого периода более чем на 40 с и продолжительность нистагма менее 50 с характеризуется как снижение возбудимости.
          У больных с сухой перфорацией барабанных перепонок, гнойным средним отитом калорическую пробу проводить нежелательно из-за возможного обострения процесса. Однако при необходимости калоризацию можно выполнить путем орошения слухового прохода раствором фурацилина (1 : 5000) или стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.

Вращательная стимуляция. Вращательные движения сопровождаются возникновением углового ускорения, являющегося физиологическим раздражителем рецепторов полукружных протоков. В результате положительного (начало вращения) и отрицательного (конец вращения — «стоп-стимул») ускорения возникает перемещение эндолимфы и отклонение купулы преимущественно в плоскости раздражаемого полукружного канала, предопределяющее появление типичных вестибулярных рефлексов — нистагма, головокружения, реактивного промахи- вания, вегетативных реакций. 
Проба осуществляется с помощью вращающихся кресел различной конструкции. Первое приспособление для вращения человека — центрифуга — было создано С.Ф. Штейном (1896). Среди многих конструкций наибольшее распространение получило кресло Барани.

Классическая проба Р. Барани заключается в равномерном вращении обследуемого в кресле с закрытыми глазами в течение 20 с со скоростью 1 оборот в 2 с (1807с). После остановки кресла включают секундомер и определяют продолжительность, интенсивность и другие параметры послевращательного нистагма. Направление нистагма зависит от положения головы обследуемого при вращении.

Для исследования горизонтального полукружного канала обследуемого вращают с вертикальным положением головы и наклоном вперед на 300 . При исследовании фронтального канала голову обследуемого наклоняют вперед на 90°, сагиттального — голову наклоняют к плечу на 90°. Обычно при вращательной пробе исследуют реакции, возникающие в результате раздражения горизонтальных полукружных каналов. В начале вращения быстрый компонент нистагма направлен в сторону вращения, после остановки кресла — против вращения. Плоскость нистагма всегда соответствует плоскости вращения головы. Согласно клиническим наблюдениям, средняя продолжительность горизонтального послевращательного нистагма в норме после 10 оборотов кресла составляет 20—40 с, а нистагма из фронтального и сагиттального полукружных каналов — 10—15 с. При сниженной возбудимости лабиринта продолжительность горизонтального послевращательного нистагма уменьшается до 10—15 с, в случае повышенной возбудимости — увеличивается до 80—120 с.
В норме после «стоп-стимула» возникает не только нистагм, но и иллюзия ощущения вращения в противоположном направлении (вестибулярная иллюзия противовращения — ВИП). После вращения в левую сторону ВИП направлена в правую сторону; обследуемому кажется, что окружающие предметы движутся по кругу в правую сторону или что он сам вращается в противоположную сторону. После вращения в правую сторону ВИП направлена в левую сторону. В норме иллюзия противовращения продолжается от 5 до 30 с. У больных она может быть неодинаковой и находится в прямой зависимости от реактивности вестибулярного анализатора — чем больше он возбужден, тем более продолжительна ВИП.

Купулометрия предложена A. Edmond и соавторами (1948). Метод предназначен для исследования пороговых значений сенсорной и нис- тагменной реакций, а также рефлексов вестибулярного анализатора в ответ на последующие равномерно нарастающие сверхпороговые стимулы. Авторы назвали свой метод купулометрией по аналогии с аудиометрией. Для выполнения купулометрии необходимо кресло, которое вращается с помощью электрического привода, с достаточным диапазоном угловых скоростей — от 0 до 90—120° за 1 с.
Обследуемого с закрытыми глазами вращают с начальным ускорением 0,5°/с2 до достижения заданной постоянной скорости, например 3 или 5%. После равномерного вращения кресло останавливают и определяют, не возникло ли у обследуемого ощущения противовращения.
Если оно возникло, то измеряют его продолжительность, одновременно регистрируя нистагм. После трехминутного перерыва исследование повторяют, последовательно наращивая скорость вращения (например 10, 20, 40%, но не более 90—100%). Результаты исследования записывают в виде графика-купулограммы, где на оси абсцисс откладывают величину стимула (в градусах за 1 с), а на оси ординат — продолжительность сенсорной и нистагменной реакций. В норме между продолжительностью нистагма и сенсорной реакцией, с одной стороны, и силой раздражения — с другой, наблюдается прямая зависимость. У больных с вестибулярной патологией определено три основных типа отклонений купулометрии от нормальных значений: I — параллельное смещение кривых вправо или влево, II — изменение угла наклона, III — искривление купупограммы. I тип характеризуется нарушением возбудимости ампулярных рецепторов, II — изменением вязкости эндолимфы в результате органического поражения лабиринта, III — поражением ретролабиринтных структур вестибулярного анализатора.
Упрощенная трактовка сущности купулометрии, которая основывается на представлениях о прямой зависимости силы раздражителя и величины ответной реакции, не полностью отражает сложность взаимообусловленных процессов, возникающих при этом, а оценка нистагменной реакции по показателям ее продолжительности в последние годы подвергается серьезной критике.

ВЕСТИБУЛОМЕТРИЯ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ОТБОРЕ

По данным литературы, от 10 до 20 % специалистов, профессия которых связана с действием вестибулярных раздражителей (пилоты, моряки, водители транспорта и др.), вынуждены со временем менять свою специальность из-за вестибулярной дисфункции. Подобные случаи являются результатом неудовлетворительного профессионального отбора лиц для работы в условиях ускорения.

Вестибулометрия при профессиональном отборе имеет свои особенности. В отличие от клинического обследования, где основное внимание уделяется функции полукружных каналов, а из регистрируемых реакций — нистагму, в профессиональном отборе водителей, пилотов, моряков, космонавтов интерес представляет, прежде всего, состояние аппарата статоконий, его чувствительность и выносливость в отношении различных прямолинейных ускорений. 
         Такая направленность объясняется спецификой так называемых вестибулярных факторов у лиц, профессиональная деятельность которых связана с продолжительным действием преимущественно прямолинейных ускорений. Поэтому в профессиональном отборе используют главным образом такие тесты, которые дают возможность определить функцию статического равновесия, координацию движений, состояние и стойкость аппарата статоконий, вестибулосенсорную и вестибуловегетативную реактивность.
        Стойкость аппарата статоконий исследуется с помощью отолито- вой реакции (ОР) В.И. Воячека (1929), пробы K.JT. Хилова (1937) на четырехштанговой качели, метода беспрерывной кумуляции ускорений Кориолиса (С.С. Маркарян и соавт., 1966).

Отолитовая реакция — проба с вращением, разработанная В.Г. Воячеком (1929) для профессионального отбора. Она объединяет раздражение полукружных протоков вращением и аппарата статоконий путем последующего изменения положения головы. Обследуемому предлагают сесть в кресло Барани, наклонить голову и туловище вниз на 90° и закрыть глаза. В таком положении осуществляется 5 оборотов кресла в течение 10 с со скоростью 1 оборот за 2 с (180°/с). Кресло останавливают, выдерживают паузу в течение 5 с, затем обследуемому предлагают быстро выпрямиться. В зависимости от вестибулярной реактивности у обследуемых могут возникать вестибуловегетативные реакции (ВВР) и защитные движения (ЗД) — отклонение головы и туловища в сторону, противоположную вращению. 
        Интенсивность вегетативных проявлений оценивается четырьмя степенями: отсутствие вегетативных реакций (0 степень), появление субъективного ощущения легкой тошноты, головокружение (I степень), усиление тошноты, бледность кожи, холодный пот (II степень), возникновение позывов на рвоту или рвота с усилением вегетативных расстройств (III степень).
        ЗД также оценивают четырьмя степенями: 0 — отсутствие реакции, I — отклонение туловища по вертикали до 5° (слабая реакция), II — отклонение туловища до 30° (средняя реакция), III — отклонение туловища более чем на 30° (сильная реакция).
        Проводя анализ результатов отолитовой реакции, чтобы решить вопрос о пригодности обследуемого для обучения так называемой вестибулярной профессии, учитывается прежде всего степень выраженности ВВР, поскольку повышенная вестибуловегетативная возбудимость практически не изменяется под влиянием тренировки. Если у обследуемого после отолитовой пробы выявлена ВВР II или III степени, его считают вестибулонеустойчивым и признают непригодным для работы, связанной с действием вестибулярных раздражителей. Значительное отклонение головы, туловища (ЗД III степени) после отолитовой реакции при условии отсутствия ВВР не является противопоказанием к работе в условиях больших ускорений (пилоты, космонавты, моряки), поскольку соматические рефлексы можно привести к физиологической норме путем специальной тренировки.

Проба K.JI. Хилова. Для определения стойкости аппарата статоконий к продолжительным прямолинейным ускорениямK.JI. Хилов (1937) предложил исследования на специальной четырехштанговой качели. Качели устроены таким образом, что при раскачивании обследуемого платформа, на которой они размещены, постоянно остается параллельной горизонту. Это обеспечивает преобладающее раздражение рецепторов статоконий и сводит до минимума раздражение полукружных каналов. Обследуемого, сидящего с закрытыми глазами на горизонтальной платформе, качают в течение 15 мин. О стойкости аппарата статоконий судят по времени появления у него ВВР — бледности, пота, тошноты, ухудшения самочувствия. Результаты опыта на кумуляцию оцениваются по степени выносливости обследуемого: О степень — хорошая переносимость качания в течение 15 мин при отсутствии ВВР; I — ВВР появляются на 11—15-й минуте качания; II — реакции появляются на 5—-10-й минуте качания; III степень — реакции появляются на первых пяти минутах качания. Стойкими к раздражителям статоконий считаются лица, которые перенесли качание в течение 15 мин без вегетативных нарушений (0 степень), неустойчивыми — лица с кумуляцией II и III степени. Лица с сомнительным результатом (I степень кумуляции) должны пройти повторное обследование.
        Поскольку в учреждениях, где проводится обследование, часто возникают трудности, связанные с установлением четырехштанговой качели, исследование на кумуляцию раздражений статоконий можно выполнять и при отсутствии качели. Такое исследование осуществляется путем многоразового повторения отолитовой реакции, например, выполняют 10 проб вправо, столько же — влево с перерывом между ними 2—3 мин (ОРЮ). 
        При условии хорошей переносимости этих проб делают вывод о стойкости обследуемого к кумуляции раздражений статоконий и пригодности к работе, связанной с вестибулярными влияниями.
        С целью более строгого отбора кандидатов для некоторых профессий (пилоты, космонавты) рекомендуется использовать тесты на переносимость ускорений Кориолиса.           Подобные ускорения возникают при наложении друг на друга двух взаимно перпендикулярных сил. В частности, они появляются в том случае, если обследуемого вращают одновременно в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, например горизонтальной и вертикальной. Практически этого достигают путем вращения обследуемого в кресле, во время которого он осуществляет периодические наклоны головы вперед — назад или вправо — влево. При этом на постоянную угловую скорость накладываются угловые движения в плоскости, перпендикулярной плоскости вращения, что предопределяет возникновение ускорений Кориолиса. Ускорения Кориолиса часто возникают во время полетов, например, если самолет летит с равномерной скоростью, а пилот при этом осуществляет наклоны головы и туловища вперед, назад, вправо, влево. Такое же явление отмечается и во время движения в автомобиле, космического полета, поворотов башенного крана, вращения на карусели и т. п. Во многих случаях величина ускорения незначительна и у здоровых лиц не является причиной каких-либо изменений самочувствия. Однако в результате продолжительного действия этого ускорения возбуждение накапливается (кумулируется) и может привести к выраженным вестибулярным расстройствам даже у лиц со стойкой вестибулярной функцией.

В практике врачебной экспертизы особые требования предъявляют не только к вестибуловегетативной стойкости, но и к состоянию вес- тибулосенсорной реактивности. В результате повышенной сенсорной возбудимости у летчиков могут появиться разные иллюзорные ощущения во время полета (ненастоящего крена, перевернутого положения самолета), у водителей транспорта — неправильная оценка расстояния до приближающегося объекта, у танцоров и лиц, работающих на высотных зданиях, — головокружение с нарушением равновесия. В литературе описаны примеры аварий и катастроф, связанных с возникновением у пилотов, водителей транспорта иллюзий пространственного положения и нарушения ориентировки.

Методика исследования вестибулосенсорной чувствительности, в частности определение иллюзии противовращения с целью профессионального отбора, аналогична применяемой в клинической лабиринтологии. Обследуемого с закрытыми глазами (или в непроницаемых для света очках) вращают в кресле 20 с со скоростью 1807с. После остановки кресла определяют по секундомеру со слов обследуемого продолжительность ВИП и ее выраженность. Результаты иллюзоме- трии оцениваются четырьмя степенями: 0 — ВИП отсутствует, I — продолжительность ВИП не превышает 15 с, II — продолжительность ВИП составляет 15—30 с, III — ВИП длится более 30 с.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ВЕСТИБУЛОМЕТРИИ

Интерпретация данных вестибулометрии имеет очень большое значение для постановки диагноза. Оценивая вестибулярную функцию, за ее основу берут полученные результаты с учетом жалоб больного и данных вестибулярного анамнеза. Давая общую оценку вестибулярной реактивности, необходимо учитывать одновременно все 3 вида специфических реакций: вестибулосоматические, вестибулосенсорные и вестибуловегетативные. С физиологической точки зрения, очевидно, правильнее будет говорить о нормо-, гипо- или гиперрефлексии, арефлексии и асимметрии вестибулярной возбудимости.

1.  Норморефлексия вестибулярного анализатора характеризует нормальную вестибулярную реактивность в целом, исключает патологию вестибулярного анализатора.

2. Гиперрефлексия вестибулярного анализатора является признаком повышенной реактивности одного или обоих лабиринтов или центральных отделов вестибулярного анализатора. Такое состояние бывает у больных слабиринтитом различной этиологии, поражениями вестибулярных ядер, однако его можно наблюдать и у практически здоровых лиц с неуравновешенностью нервных процессов, лабильной вестибулярной функцией.

3.   Гипорефлексия вестибулярного анализатора характеризует сниженную вестибулярную реактивность. Она выявляется обычно при одностороннем или двустороннем угнетении лабиринта, реже — при наличии невриномы VIII нерва (на стороне опухоли), других ретролабиринтных поражений вестибулярного анализатора. Подобное состояние можно обнаружить также у здоровых лиц с хорошо тренированным вестибулярным анализатором(летчиков, танцоров, моряков).

4.   Асимметрия вестибулярной функции определяется при одностороннем или двустороннем поражении периферического или центрального отделов вестибулярного анализатора различной степени выраженности.

5. Арефлексия вестибулярного анализатора проявляется полным отсутствием возбудимости. Как правило, она связана с параличом или разрушением лабиринта и является результатом инфекционных заболеваний, гнойноголабиринтита, тяжелых травм черепа, применения больших доз ототоксических препаратов, хирургических вмешательств в области среднего уха, полукружных каналов и т. п.

6.   Диссоциация вестибулярной реактивности характерна для ретро- лабиринтных нарушений — поражения ведущих путей, вестибулярных ядер и центрального представительства в коре большого мозга. Во времявестибулометрии обнаруживают несоответствие возбудимости вестибулярного анализатора калорической и вращательной стимуляции. Например, при проведении калорической пробы наблюдают три типа вестибулярных реакций, характерных для норморефлексии, а при вращательной — возникают реакции, характерные для гипорефлексии, или во время калорической пробы отмечается гиперрефлексия, а во время вращательной пробы — гипо- или норморефлексия.

   Что касается профессионального отбора, то объем исследований, экспертная оценка результатов пригодности того или иного кандидата для так называемой вестибулярной профессии в конце концов определяются требованиями приказов и инструкций министерств и ведомств, отвечающих за подготовку специалистов для работы в условиях действия вестибулярных факторов.