Организация работы медицинской сестры  на терапевтическом участке по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ТюмГМУ Минздрава России)

Кафедра Теории и практики сестринского дела

РЕФЕРАТ

на тему:

«Организация работы медицинской сестры  на терапевтическом участке по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний»

Выполнила:

студентка 3 курса фВСО, 351 группы

Шальных Татьяна Валерьевна

Проверила:

Чайковская Марина Викторовна

К.м.н, ., доцент кафедры ТПСД

ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ

Минздрава России

__________________________

(подпись)

г. Тюмень, 2016 г.

СОДЕРЖАНИЕ

I.                   Введение

II.                Сердечно-сосудистые заболевания: общие сведения

1. Классификация
2. Особенности и патогенез основных CCЗ
• атеросклероз;
• гипертоническая болезнь;
• ишемическая болезнь сердца;
• инфаркт миокарда;
• острая недостаточность мозгового кровообращения
3. Факторы риска развития CCЗ

·         атеросклероз;

·         ишемическая болезнь сердца

III.             Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

1. Стратегии общенационального и индивидуального уровня по снижению CCЗ
2. Деятельность ВОЗ. «Глобальный план действий по профилактике НИЗ и борьба с ними на 2013-2022 гг.»
3. Приоритетные группы для профилактики CCЗ
4. Европейские рекомендации по профилактике CCЗ
5. Стратегии профилактики CCЗ
6. Суммарный сердечно-сосудистый риск
7. Европейская модель SCORE
• общие правила определения суммарного сердечно-сосудистого риска;
• инструкция SCORE
8. Основные методы профилактики CCP
9. Необходимый объем медицинских мероприятий по первичной профилактике заболеваний. Немедикаментозная профилактика
10. Школа здоровья как современная технология медсестринской помощи по профилактике CCЗ
11. Роль сестринского ухода в профилактике различных сердечно-сосудистых заболеваний: сестринский уход при гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, перикардите, миокардите

IV.             Заключение

V.                Список использованной литературы

ПРИЛОЖЕНИЯ

1. Тест отношения к приему пищи
2. Анкета: правильно ли Вы питаетесь?
3. Расчет суточной потребности в калориях. Алгоритм расчета
4. Ведение Дневника питания
5. Тест Фагерстрома для определения силы никотиновой зависимости
6. Оценка степени мотивации бросить курить
7. Анкета для определения типа курительного поведения (Д. Хорна)
8. Госпитальная шкала тревоги и депрессии

ВВЕДЕНИЕ

   В наши дни основную опасность для здоровья населения и проблему для здравоохранения стали представлять заболевания сердечно-сосудистой системы, которые являются ведущей причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности взрослого населения. В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет возрастает актуальность профилактики развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.

   Согласно официальным статистическим данным Минздравсоцразвития России, за

последние годы смертность от болезней системы кровообращения занимает первое место

(почти  60%  от  всех  смертей).  Сравниться с ними по частоте и опасности для человека могут только онкологические заболевания и диабет.

   Высокая летальность и инвалидизация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями  обосновывают чрезвычайную актуальность этой проблемы и необходимость решения вопросов профилактики, выявления и коррекции факторов риска, лечения и реабилитации больных.

   К факторам, способствующим росту заболеваемости кардиоваскулярной патологией,  можно отнести урбанизацию населения и связанные с ней увеличение стрессовых  воздействий, гиподинамию, неправильное  питание. Немаловажное значение имеют  негативные эколого-гигиенические  факторы  –  загрязнение воздушной, водной

среды и почвы.  Пагубную роль играет пренебрежение здоровым образом жизни, что

связано с отсутствием у населения культуры сохранения здоровья, воспитываемой с детства.

   В целом, сердечно-сосудистая патология имеет множество причин и условий развития  как внутреннего, так и внешнего  характера. Риск ее развития существенно увеличивается  при наличии таких факторов, как мужской пол, пожилой возраст, нарушение жирового обмена, избыточная масса тела, повышение артериального давления, сахарный  диабет,  низкая физическая активность, курение, злоупотребление  алкоголем.

   Наличие генетической предрасположенности к той или иной категории заболеваний может усиливать действие вышеперечисленных факторов. Так, например, наличие в генотипе человека гена, который кодирует фермент ренин, инициирующий образование сосудосуживающих белков, существенно повышает риск развития гипертонической

болезни и таких  осложнений, как инфаркт и инсульт. Возраст пациента также можно

отнести к факторам риска. Поэтому пациентам старше сорока лет необходимо

контролировать уровень артериального давления, содержание холестерина, глюкозы и

факторов свертывания крови, проводить мониторинг ЭКГ не реже 1 раза в год.

   Социально-гигиеническая значимость болезней органов кровообращения обусловлена целым рядом причин. В развитых странах мира заболевания органов кровообращения являются ведущей причиной смертности и инвалидизации населения. В России 25 – 30 % взрослого населения (около 45 млн. человек) страдает артериальной гипертензией. В структуре общей смертности населения России смертность от болезней системы кровообращения составляет 53- 54 %. Структуру класса заболеваний системы кровообращения формируют ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь и сосудистые поражения мозга: гипертоническая болезнь (47,8%) занимает первое ранговое место, ИБС (24,5%) — второе, цереброваскулярные заболевания (10,0%) — третье.

   Особую тревогу вызывает омоложение контингента больных, страдающих тяжелыми заболеваниями сердечно - сосудистой системы. Учитывая значительные потери, наносимые обществу в результате преждевременной смертности, инвалидизации и трудопотерь от болезней кровообращения, формирование стратегии и тактики развития кардиологической службы является одной из важнейших задач современного здравоохранения.

   Актуальность рассматриваемой проблемы чрезвычайно велика, и обусловлена тем, что состояние заболеваемости и смертности от сердечно - сосудистых заболеваний в России заставляет безотлагательно решать вопросы организации кардиологической службы на современном уровне. Ежегодно в мире, более чем у 32 млн. человек регистрируются такие заболевания как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, инсульт, сосудистая смертность. Россия занимает одно из лидирующих мест в мире по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (рис.1). Правильная организация кардиологической помощи с применением современных технологий, прежде всего интервенционных методов, а так же профилактика этих заболеваний, поможет добиться снижения смертности и увеличение продолжительности жизни.

Рис.1. Структура смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ

   Учитывая медико-социальную значимость проблемы сердечно-сосудистых заболеваний, актуальность темы о роли медицинской сестры в профилактике сердечнососудистой заболеваний постоянно возрастает. Существует необходимость о привлечении медицинских сестер с высшим медицинским образованием, участвовать в создании школ здоровья для пациентов, организованных при лечебно-профилактических учреждениях. По предварительной оценке ВОЗ, 80% преждевременных смертей, вызываемых ежегодно сердечнососудистыми заболеваниями, можно избежать, если профилактическую работу с населением направить на ориентацию человека на здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения, злоупотребление алкоголем, правильное здоровое питание. В этом существенную роль может сыграть создание школ здоровья. Это один из наиболее действенных и практичных методов профилактической работы с населением.

   Таким образом, подводя итог вышесказанному, можно сделать вывод, что изучение роли медицинской сестры и организации ее работы по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний является важным инструментом на пути к оздоровлению населения, повышению демографических показателей, снижению показателей общей заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями по России, санитарно-гигиеническому просвещению населения и активному привлечению к здоровому образу жизни.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ

   В целях наиболее эффективного обобщения теоретических и клинических знаний в области кардиологии, следует систематизировать и классифицировать сердечно-сосудистые заболевания в зависимости от их этиологии и локализации.

   Так, врожденные дефекты сердца и крупных сосудов, развивающиеся до рождения, известны как врожденные пороки сердца. Чаще всего развитие болезни начинается с клапанов или желудочков сердца, откуда перекидывается на сердечно-сосудистую систему в целом. Кроме врожденных пороков сердца, существуют приобретенные пороки сердца, сходные по симптоматике с врожденными, но развивающиеся уже после рождения.

   Существуют заболевания сердечно-сосудистой системы, в основе которых лежит воспалительный процесс. Часто они являются осложнениями инфекционных заболеваний, таких как грипп или ангина. К этим довольно многочисленным, но не часто встречающимся заболеваниям относятся эндокардит, перикардит, миокардит и другие. Эти заболевания обычно локализованы в области сердца. Иногда, впрочем, сердечная мышца, миокард, может поражаться токсинами и в результате воспаления, развившегося в других органах. Эта схема развития заболевания типична для дистрофии миокарда.

   Болезни сердечно-сосудистой системы, берущие начало не в области сердца, а в системе кровеносных сосудов, также довольно многочисленны. Кровеносные сосуды в зависимости от своих функций делятся на артерии и вены. Артерии несут насыщенную кислородом и питательными веществами алую кровь от сердца к периферии. По венам совершает обратный путь кровь темного цвета, отдавшая тканям кислород и насыщенная углекислым газом и продуктами обмена. Пройдя полный круг, кровь поступает обратно в сердце, где снова насыщается кислородом и все начинается сначала. Заболевания сосудов также можно разделить на заболевания венозного русла и заболевания артерий. Такое разделение легко объяснимо, если учесть, что нагрузка на вены, по которым течет более густая кровь, больше, чем нагрузка на артерии. Особенно уязвимы вены нижних конечностей: ведь они должны проводить кровь против действия силы тяжести. Поэтому именно вены в ногах больше всего страдают от варикозного расширения вен, а также воспалительных заболеваний вен – флебитов и тромбофлебитов.

   Что же касается артериального русла, то на его долю выпадает начальная стадия наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы – атеросклероза и гипертонической болезни. Относительно гипертонии, впрочем, можно сказать, что она относится равным образом и к венозному руслу, и к системе капилляров, так как повышается, конечно, не только артериальное давление, а кровяное давление всей сосудистой системы. Атеросклероз же развивается именно в артериях, сужая их просвет и ухудшая кровоснабжение организма.

   Очень часто атеросклероз развивается в коронарных артериях сердца, этот вид атеросклероза рассматривается как самостоятельная болезнь – ишемическая болезнь сердца. Наиболее частыми клиническими проявлениями ишемической болезни являются приступы стенокардии или, как ее называют еще, грудной жабы: боли и тягостные ощущения в области сердца, возникающие при нагрузке, а в сложных случаях заболевания – и при покое.

   Осложнением ишемической болезни сердца может стать такое грозное состояние как инфаркт миокарда, обусловленный развитием очагов омертвения в сердечной мышце. Другим вариантом развития ишемической болезни является кардиосклероз, проявлениями которого иногда становятся различные перемены в сердечном ритме (аритмии) и сердечная недостаточность. И аритмии, и сердечная недостаточность, как уже говорилось, не являются болезнями в строгом смысле этого слова. Термином "аритмии" называются различные состояния, имеющие одну общую черту – отклонения от нормального ритма сердечных сокращений. Сердечная недостаточность (сердечно – сосудистая недостаточность) – это комплекс патологических признаков (одышка, синюшность, отеки и т.д.), свидетельствующих о том, что сердце не справляется с полным объемом нагрузки. Причины сердечной недостаточности могут быть различны, иногда они даже не связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями, хотя все же чаще всего сердечная недостаточность развивается вследствие атеросклероза.

ОСОБЕННОСТИ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНЫХ ССЗ

   Рассмотрим значение и патогенетический механизм основных сердечно-сосудистых заболеваний, наиболее опасных такими осложнениями, как инфаркт миокарда, острая недостаточность мозгового кровообращения, сердечная недостаточность и т.д., а также заболеваний, являющихся основной причиной высокой смертности от ССЗ.

   Атеросклероз - распространенное заболевание, выражающееся в разрастании в стенке крупных и средних артерий соединительной ткани (склероз) в сочетании с жировым пропитыванием их внутренней оболочки (атеро-). Из-за утолщений уплотняются стенки сосудов, сужается их просвет и нередко образуются тромбы. В зависимости от того, в какой зоне располагаются пораженные артерии, страдает кровоснабжение того или иного органа или участка тела с его возможным некрозом (инфаркт, гангрена).

   Атеросклероз встречается наиболее часто у мужчин в возрасте 50-60 лет и у женщин старше 60 лет, но в последнее время и улиц гораздо моложе (30-40 лет). Отмечается семейная склонность к атеросклерозу. К нему также предрасполагают: артериальная гипертония, ожирение, курение, сахарный диабет, повышение уровня липидов в крови (нарушение обмена жира и жирных кислот).

   Развитию склеротически измененных сосудов способствует малоподвижный образ жизни, избыточное эмоциональное перенапряжение, иногда — личностные особенности человека (психологический тип "лидера").

   Влияние атеросклероза на кровоснабжение органов проходит определённую стадийность.

   Вначале, в фазе только небольших изменений в стенке артерий, это влияние минимально. Затем по мере прогрессирования атеросклероза (уплотнения и нарушения проницаемости стенки артерий) - это влияние становится всё заметнее. Нарушается питание и кислородоснабжение тканей, расстраивается обмен веществ в них и их функционирование. Затем, в следствие хронического кислородного голодания тканей и расстройства в них обмена, начинается их перерождение, разрастается соединительная ткань, развивается цирроз (омертвление) органов.

   Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия) – основной клинический синдром гипертонической болезни, в значительной мере определяющий исход заболевания и прогноз больного.

   В основе повышения артериального давления при гипертонической болезни лежат сложные нарушения регуляции кровообращения, детали которых еще далеко не выяснены. Однако несомненно, что патогенетические механизмы, определяющие возникновение патологического состояния, и факторы, поддерживающиее артериальное давление на постоянно высоком уровне у больного с длительно существующей гипертонической болезнью, далеко не одинаковы.

   Результаты клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что возникновение гипертонической болезни обусловлено сочетанием генетических нарушений и изменений регуляции кровообращения, возникающих при жизни человека.

   Больных с постоянно высокими цифрами артериального давления отличает значительно меньшая вариабельность величин показателей как гемодинамики, так и факторов, имеющих отношение к регуляции артериального давления, по сравнению с пациентами с лабильной артериальной гипертензией.

   Наиболее характерным изменением гемодинамики является значительное увеличение сопротивления кровотоку, обусловленное не столько функциональными, сколько органическими изменениями мелких артерий и артериол большого диаметра (гипертрофия мышечного слоя, увеличение содержания соединительной ткани, увеличение жесткости артерий), приводящими к уменьшению их внутреннего диаметра.

   Органические изменения в сосудах и являются основной причиной, определяющей стабилизацию артериального давления на высоких цифрах. По мере прогрессирования морфологических изменений в почках и снижения их натрийуретической способности возрастает и роль почек в поддержании артериальной гипертензии.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС).

   Хроническая болезнь, обусловленная недостаточностью кровоснабжения миокарда, в подавляющем большинстве случаев (97-98 %) является следствием атеросклероза коронарных артерий сердца. Основные формы — стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз. Они встречаются у больных как изолированно, так и в сочетании, в том числе и с различными их осложнениями и последствиями (сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболии).

   В основе ишемии миокарда лежит дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Недостаточное кровоснабжение миокарда может возникать при целом ряде патологических состояний, сопровождающихся резким уменьшением ударного и сердечного индекса (острая кровопотсря, шок), у пациентов с выраженной гипертрофией миокарда, также нередко сопровождающейся снижением ударного выброса (гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз), при выраженном малокровии, “цианотических” врожденных пороках сердца.

   Причиной ишемии может быть и резкое увеличение потребности миокарда в кислороде у людей с интактными коронарными артериями (значительные физические нагрузки, различного рода тахисистолические нарушения ритма). Во всех этих случаях, как правило, развивается генерализованная ишемия миокарда.

   При ишемической болезни сердца (ИБС) возникает локальная ишемия миокарда, обусловленная нарушениями кровотока в бассейне той или иной коронарной артерии. Морфологическим субстратом ишемической болезни сердца является коронарный атеросклероз.

   Основные клинические формы ишемической болезни сердца:

• стенокардия (грудная жаба)
• острая коронарная недостаточность (острая очаговая дистрофия миокарда)
• инфаркт миокарда
• кардиосклероз
• нарушения сердечного ритма
• безболевая форма ИБС
• внезапная коронарная смерть

   Острый инфаркт миокарда (ИМ) — клинический синдром, возникающий в результате повреждения сердечной мышцы при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки. При этом возникает некроз кардиомиоцитов в зоне повреждения одновременно, что отличает данный процесс от других форм миокардиального повреждения.

   Факторами риска являются гиперхолестеринемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, малоподвижный образ жизни, семейный анамнез, табакокурение и другие.

   Основным в процессе принято считать атеросклероз коронарных артерий, включающий в себя разрыв или деэндотелизацию атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоконстрикцию, часто на фоне воспаления. Важную роль также играет нарушение свертываемости крови, уменьшение коронарного кровотока и недостаточная его компенсация коллатеральным кровообращением, нарушение обмена простагландинов, функции калликреин-кининовой системы, иммунологические нарушения. Независимо от причины, ИМ характеризуется наступлением необратимой гибели клеток миокарда. Зона инфаркта, которая изначально охватывает субэндокардиальный слой миокарда, начинает распространяться на более глубокие слои, направляясь к эпикарду. Даже при тотальной окклюзии коронарного сосуда, снабжающего зону инфаркта, наблюдается некоторый антеградный кровоток, что может позволить сохраниться в зоне поражения жизнеспособным кардиомиоцитам, поэтому считается, что существует временной период до 6–12 часов, когда возможно повлиять на размер зоны некроза путем увеличения кровотока в поврежденном участке.

   Началом инфаркта миокарда считают появление интенсивной и продолжительной (более 30 минут, нередко многочасовой) загрудинной боли (ангинозное состояние), не купирующейся повторными приемами нитроглицерина; иногда в картине приступа преобладает удушье или боль в подложечной области.

   Осложнения острого приступа: кардиогенный шок, острая недостаточнтасть левого желудочка вплоть до отека легких, тяжелые аритмии со снижением артериального давления, внезапная смерть. В остром периоде инфаркта миокарда наблюдаются артериальная гипертония, исчезающая после стихания болей, учащение пульса, повышение температуры тела (2-3 сутки) и числа лейкоцитов в крови, сменяющееся повышением соэ, увеличение активности ферментов креатинфосфокиназы, аспартатаминотрасферазы, лактатдегидрогеназы и др. Может возникнуть эпистенокардитический перикардит (боль в области грудины, особенно при дыхании, нередко выслушивается шум трения перикарда).

   К осложнениям острого периода относят, кроме вышеперечисленных: острый психоз, рецидив инфаркта, острая аневризма левого желудочка (выпячивание его истонченной некротизированной части), разрывы — миокарда, межжелудочковой перегородки и папиллярных мышц, сердечная недостаточность, различные нарушения ритма и проводимости, кровотечения из острых язв желудка и др.

   При благоприятном течении процесс в сердечной мышце переходит в стадию рубцевания. Полноценный рубец в миокарде формируется к концу 6 месяца после его инфаркта.

   Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)  представляют собой группу заболеваний (точнее клинических синдромов), развивающихся вследствие острого расстройства кровообращения головного мозга при поражениях:

• В подавляющем большинстве артериосклеротических (атеросклероз , ангиопатии и др.). крупных экстракраниальных или интракраниальных сосудов мелких мозговых сосудов
• В результате кардиогенной эмболии (при заболеваниях сердца).
• Значительно реже, при неартериосклеротических поражениях сосудов (как то расслоение артерий, аневризмы, болезни крови, коагулопатии и др.).
• При тромбозе венозных синусов.

   Около 2/3 нарушений кровообращения происходит в бассейне сонных артерий, и 1/3 в вертебробазиллярном бассейне.

   ОНМК, вызывающие стойкие неврологические нарушения, носят название инсульта, а в случае регресса симптоматики в течение суток синдром классифицируют как  транзиторную ишемическую атаку  (ТИА). Различают  ишемический инсульт  (инфаркт мозга) и  геморрагический инсульт  (внутричерепное кровоизлияние). Ишемический инсульт и ТИА возникают в результате критического снижения или прекращения кровоснабжения участка мозга, и в случае инсульта, с последующим развитием очага некроза мозговой ткани — мозгового инфаркта. Геморрагические инсульты возникают в результате разрыва патологически измененных сосудов мозга с образованием кровоизлияния в ткань мозга (внутримозговое кровоизлияние) или под мозговые оболочки (  спонтанное субарахноидальное кровоизлияние  ).

   При поражениях крупных артерий (макроангиопатиях) или кардиогенной эмболии обычно развиваются т.н. территориальные инфаркты, как правило, достаточно обширные, в зонах кровоснабжения, соответствующих пораженным артериям. Вследствие поражения мелких артерий (микроангиопатии) развиваются т.н. лакунарные инфаркты с мелкими очагами поражения.

   Клинически инсульты могут проявляться:

• Очаговой симптоматикой (характеризующейся нарушением определенных неврологических функций в соответствии с местом (очагом) поражения мозга в виде параличей конечностей, нарушений чувствительности, слепоты на один глаз, нарушений речи и др.).
• Общемозговой симптоматикой (головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания).
• Менингеальными знаками  (ригидность шейных мышц, светобоязнь, симптом Кернига и др.).

   Как правило, при ишемических инсультах общемозговая симптоматика выражена умеренно или отсутствует, а при внутричерепных кровоизлияниях выражена общемозговая симптоматика и нередко менингеальная.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ CCЗ

Факторы риска развития атеросклероза.

Немодифицируемые (то есть те, на которые больной не может повлиять):

• возраст (женщины старше 55 лет или в более молодом при ранней менопаузе, мужчины старше 45 лет);
• мужской пол;
• наследственная предрасположенность (раннее развитие атеросклероза у ближайших родственников).

Модифицируемые (те, которые больной может при желании устранить):

• курение – независимо от количества выкуриваемых в день сигарет;
• повышенное артериальное давление – выше 140/90 мм рт. ст.;
• сахарный диабет;
• индекс массы тела более 30 – ожирение;
• особенно – абдоминальный тип ожирения – окружность талии у женщин более 88 см, у мужчин – более 102 см.

Частично обратимые:

• Изменения в биохимическом анализе крови (уровень общего холестерина в крови более 5.2 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности (в бланке анализа – ЛПНП) более 4.1 ммоль/л или менее 0.9 ммоль/л.

Другие факторы:

• злоупотребление алкоголем;
• гиподинамия (низкая физическая активность);
• прием пероральных контрацептивов;
• неблагоприятная психосоциальная обстановка – социальная изоляция, депрессия, стрессы;
• употребления мягкой воды.

   Нарушение обмена липидов, выражаемое в повышенном содержании в крови холестерина и триглицеридов, запускает ряд патофизиологических механизмов, результатом которых является повреждение внутренней оболочки артерий, эндотелия. Это приводит к прилипанию в поврежденном участке тромбоцитов, образующих атеросклеротическую бляшку. Эта бляшка постепенно увеличивается в размерах, все больше и больше закупоривая просвет сосуда, и органы, которые данный сосуд снабжает кровью, испытывают недостаток кислорода.  Бляшка может разорваться, приводя к тромбозу (закупорке тромбом) – этот механизм лежит в основе нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной смерти.

Факторы риска развития ишемической болезни сердца:

• нарушение баланса липидов в крови;
• повышенное артериальное давление;
• курение;
• сахарный диабет;
• отягощенная наследственность (внезапная смерть либо инфаркт миокарда у ближайших родственников в возрасте ранее 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин).

Второстепенные факторы:

• избыточная масса тела;
• гормональная заместительная терапия после ранней менопаузы;
• прием пероральных контрацептивов;
• психосоциальные факторы;
• инфекционные факторы (цитомегаловирус, хламидии, хеликобактер пилори);
• злоупотребление алкоголем;
• гипертрофия левого желудочка;
• изменения в биохимическом анализе крови (повышенный уровень триглицеридов, липопротеина, фибриногена, гомоцистеина, прокоагулянтов, наличие маркеров воспаления).

   Таким образом, можно сформулировать группу основных факторов риска, обусловливающих развитие сердечно-сосудистых заболеваний в целом.

Не устранимые факторы риска:

1. Пол:

1.1. Риск у мужчин выше, чем у женщин.

1.2. С возрастом различия уменьшаются.

1.3. В возрасте 35 - 70 лет у мужчин риск смерти от инсульта на 30% выше, от ИБС в 2-3 раза выше, чем у женщин. В возрасте 75 лет риск смерти от ССЗ примерно одинаков у мужчин и у женщин.

2. Возраст. Мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет в большей степени подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям.

3. Менопауза. У женщин в менопаузе риск сердечно-сосудистых заболеваний выше.

4. Наследственность. Болезни сердца у Ваших прямых родственников говорят о более высокой вероятности развития подобных болезней и у Вас.

5. Этническая принадлежность (например, у негроидов более высокий риск инсульта и ХПН).

6. Географический регион проживания:

6.1. Высокая частота инсульта и ИБС в России, Восточной Европе, странах Балтии.

6.2. Высокий риск инсульта и низкий риск ИБС в Китае.

6.3. Высокий риск инсульта и ХПН в Африке при низком риске ХНК.

7. Поражение органов мишеней (сердце, головной мозг, почки, сетчатка глаз, периферические сосуды). Наличие необратимых заболеваний перечисленных органов значительно увеличивает риск сердечно-сосудистой катастрофы.

8. Сахарный диабет. Сахарный диабет в настоящее время причислен к поражениям органов мишеней. Признаки диабета: жажда, сухость во рту, большое потребление жидкости, частое (безболезненное) и обильное мочеиспускание.

Устранимые факторы риска:

1. Курение

1.1. Курение повышает риск заболеваний сердца в 1,5 раза.

1.2. Повышает риск эндотелиальной дисфункции, атеросклероза, облитерирующих заболеваний сосудов, онкологических заболеваний.

1.3. Повышает холестерин ЛПНП .

1.4. Повышает артериальное давление как у больных гипертензией, так и у лиц с нормальным давлением.

2. Гиперхолестеринемия (общий холестерин > 5,2 ммоль/л).

3. Дислипидемия (изменение соотношения уровней различных фракций холестерина):

3.1. Повышение уровня холестерина ЛПНП (бета-липопротеиды).

3.2. Снижение уровня холестерина ЛПВП (его повышение на 0,03 ммоль/л связано со снижением риска ССЗ на 3%)

3.3. Гипертриглицеридемия.

4. Повышение систолического артериального давления > 140 мм Hg.

5. Повышение диастолического артериального давления > 90 мм Hg.

6. Повышенное потребление соли.

7. Ожирение:

7.1. Сопровождается расстройствами углеводного обмена, снижением холестерина ЛПВП.

7.2. При индексе массы тела 25 - 29 (ожирение 2 степени) риск ИБС на 70% выше, при ИМТ > 30 (ожирение 3 степени) - на 300% выше.

7.3. При одинаковом весе тела риск ИБС, инсульта и смерти увеличивается при росте отношения окружностей талии/бедра.

8. Злоупотребление алкоголем.

9. Гиподинамия (ежедневные аэробные [т.е. на воздухе] упражнения легкой или средней интенсивности в течение 20 мин уменьшают риск смерти от ИБС на 30%).

10. Стрессы.

11. Нарушенная толерантность к глюкозе, гипергликемия. Т.е. преддиабет: повышение сахара в крови.

12. Протеинурия, микроальбуминурия.

13. Гиперкреатининемия (хроническая почечная недостаточность). Более поздний критерий поражения почек, когда почки не справляются со своей функцией.

   Таким образом, самый главный и наиболее эффективный метод первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, - устранение или максимальное снижение пагубного влияния рассмотренных модифицируемых факторов риска. Данной цели возможно достичь путем активного приобщения детского и взрослого населения к здоровому образу жизни, его санитарного просвещения, разъяснения причинно-следственных связей между образом жизни человека, его поведенческих привычек и здоровьем, физическими возможностями и продолжительностью жизни. Перечисленные выше методы первичной профилактики CCЗ должны активно использоваться не только врачами, но и средним медицинским персоналом в особенности, ведь одна из важнейших задач профессиональной деятельности медицинских сестер – профилактика и предупреждение хронических неинфекционных заболеваний.

ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

СТРАТЕГИИ ОБЩЕНАЦИОНАЛЬНОГО И ИНДИВИДУАЛЬНОГО УРОВНЯ ПО СНИЖЕНИЮ CCЗ

   Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и борьбы с ними ВОЗ определила ряд «наиболее выгодных» или высокоэффективных с точки зрения затрат мероприятий, практически осуществимых даже в условиях низкой обеспеченности ресурсами. Они включают меры вмешательства 2 видов — для всего населения и индивидуальные меры, которые могут использоваться в сочетании друг с другом для снижения высокого бремени сердечно-сосудистых заболеваний.

   Примерами мер, которые могут осуществляться для снижения ССЗ на общенациональном уровне, являются следующие:

• всесторонняя политика борьбы против табака;
• налогообложение с целью снижения потребления продуктов с высоким содержанием жиров, сахара и соли;
• строительство пешеходных и велосипедных дорожек для повышения уровня физической активности;
• стратегии, направленные на снижение вредного употребления алкоголя;
• обеспечение правильного питания детей в школах.

   Для профилактики первых инфарктов миокарда и инсультов медико-санитарные меры индивидуального характера должны быть ориентированы на лиц со средним или высоким уровнем общего сердечно-сосудистого риска или тех, у кого отдельные факторы риска, такие как диабет, гипертония и гиперхолестеринемия, превышают уровни, рекомендованные для проведения лечения.

   Первые меры (комплексный подход с учетом всех факторов риска) более эффективны с точки зрения затрат, чем вторые, и они способны значительно снизить частоту случаев сердечно-сосудистых нарушений. Этот подход практически осуществим в условиях низкой обеспеченности ресурсами, включая использование неврачебного медицинского персонала.

   Для вторичной профилактики ССЗ у лиц с уже имеющимся заболеванием, включая диабет, необходимо проведение лечения с использованием следующих лекарственных средств:

• аспирин;
• бета-блокаторы;
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
• статины.

   Полученные положительные результаты, в основном, не связаны друг с другом, однако, если они применяются в сочетании с прекращением курения, можно предотвратить почти 75% повторных сосудистых нарушений. В настоящее время имеются значительные недостатки в осуществлении этих мер, особенно на уровне первичной медико-санитарной помощи.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ВОЗ

   Под руководством ВОЗ в 2013 году все государства-члены (194 страны) достигли согласия в отношении глобальных механизмов для снижения бремени предотвратимых НИЗ, включая «Глобальный план действий по профилактике НИЗ и борьбе с ними на 2013-2020 годы». Этот план направлен на сокращение числа случаев преждевременной смерти от НИЗ на 25% к 2025 году с помощью 9 добровольных глобальных целей. 2 из этих глобальных целей непосредственно направлены на профилактику ССЗ и борьбу с ними.

   Шестая цель Глобального плана действий в отношении НИЗ предусматривает снижение распространенности случаев повышенного кровяного давления в мире на 25%. Повышенное кровяное давление является одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Уровень распространенности повышенного кровяного давления (определяемого как систолическое и/или диастолическое давление ≥140/90 мм. рт.ст.) в мире среди лиц в возрасте 18 лет и старше в 2014 году составлял около 22%.

   Для достижения этой цели необходимо снизить частоту случаев гипертонии путем осуществления общенациональных мер политики, направленных на борьбу с поведенческими факторами риска, включая вредное употребление алкоголя, отсутствие физической активности, избыточную массу тела, ожирение и высокий уровень потребления соли. Для раннего выявления и экономически эффективного ведения случаев гипертонии в целях профилактики инфаркта миокарда, инсульта и других осложнений необходим подход с учетом всех факторов риска.

   Восьмая цель Глобального плана действий в отношении НИЗ предусматривает обеспечение, по крайней мере, для 50% людей, имеющих соответствующие показания, лекарственной терапии и консультирования (включая контроль гликемии) для профилактики инфаркта миокарда и инсульта. Профилактика инфаркта и инсульта с помощью комплексного подхода с учетом общего сердечно-сосудистого риска является более эффективной с точки зрения затрат мерой, чем проведение лечения на основе только пороговых значений отдельных факторов риска, и она должна являться частью базового пакета услуг для обеспечения всеобщего охвата медико-санитарной помощью. Для достижения этой цели потребуется укрепление основных компонентов системы здравоохранения, включая финансирование служб медицинской помощи для обеспечения доступа к основным технологиям здравоохранения и основным лекарственным средствам для лечения НИЗ.

   В 2015 году страны приступят к установлению национальных целевых ориентиров и оценке достигнутого прогресса в отношении базовых показателей 2010 года, указанных в «Докладе о ситуации в области неинфекционных заболеваний в мире, 2014 год». Генеральная Ассамблея ООН проведет в 2018 году третье совещание высокого уровня по НИЗ для рассмотрения прогресса в достижении странами добровольных глобальных целей к 2025 году.

ПРИОРИТЕТНЫЕ ГРУППЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ CCЗ

Приоритетные группы для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике:

• Больные с атеросклерозом коронарных, периферических и церебральных сосудов.
• Пациенты группы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом:

-   множественные факторы риска, определяющие вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ≥5% в течение 10 лет (или при экстраполяции на 60-летний возраст);

-   резко повышенный уровень одного фактора риска: холестерин ≥8 ммоль/л (320 мг%), холестерин ЛПНП ≥6 ммоль/л (240 мг%), АД ≥180/110 мм рт. ст;

-   сахарный диабет 1 и 2 типа с микроальбуминурией.

• Близкие родственники:

-    больных, у которых атеросклеротические заболевания проявились в молодом возрасте; -    пациентов, относящихся к группе очень высокого риска.

ЕВРОПЕЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ССЗ

Основные аспекты новой версии Европейских рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике:

1.   От профилактики коронарной болезни сердца к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Этиология инфаркта миокарда, ишемического инсульта и поражения периферических артерий сходна. Результаты последних исследований показали, что некоторые лекарственные средства предупреждают не только коронарные осложнения и реваскуляризацию коронарных артерий, но и ишемический инсульт и поражение периферических артерий. Соответственно, решение об определенных профилактических мероприятиях следует принимать с учетом риска любых сосудистых осложнений, а не только осложнений коронарной болезни сердца.

2.   Для оценки риска использованы модель SCORE и таблицы, которые легко адаптируются с учетом национальных условий, имеющихся средств и приоритетов и учитывают неоднородность сердечно-сосудистой смертности в различных странах Европы.

3.   Риск предложено оценивать на основании абсолютной вероятности смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет. Хотя профилактика нефатальных осложнений является не менее важной задачей, тем не менее при оценке риска в качестве конечной точки в Европе было предложено использовать сердечно-сосудистую смертность.

4.   Критерием высокого риска является вероятность смерти от сердечнососудистых заболеваний ≥5%. Этот порог достаточен для идентификации пациентов высокого риска развития нефатальных осложнений.

5.   Клинические приоритеты. В первую очередь профилактика показана больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пациентам высокого рисках их развития.

СТРАТЕГИИ ПРОФИЛАКТИКИ CCЗ

Существует 3 основных вида стратегии профилактики CCЗ:

1. Популяционная – стратегия массовой профилактики на общегосударственном уровне с целью воздействия на окружающую среду и оздоровления образа жизни больших контингентов населения (например, разработка национальных программ).

2. Стратегия высокого риска – выявление лиц высокого риска развития ССЗ и

снижение уровней факторов риска за счет профилактических и лечебных мероприятий,

что может проводиться врачами амбулаторно-поликлинического звена.

3. Вторичная профилактика – предупреждение прогрессирования ССЗ.

За последние десятилетия были опубликованы международные и европейские

рекомендации по выявлению и лечению основных факторов риска ССЗ. Отмечается тенденция к ужесточению диагностических критериев и более агрессивный подход к подбору терапии.

СУММАРНЫЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ РИСК

   Суммарный сердечно-сосудистый риск – новый подход к прогнозированию развития клинических осложнений атеросклероза.

   Концепция суммарного сердечно-сосудистого риска была разработана и внедрена

в широкую клиническую практику в 90-х годах прошлого века. Основанием этому послужили результаты крупных проспективных исследований продолжительностью не

менее 10 лет.

   Целью этих исследований являлось определение причинно-следственной связи между факторами риска и развитием сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, мозгового

инсульта и смертности от сердечно-сосудистых осложнений). На основании результатов

исследований созданы модели, позволяющие у пациентов с наличием тех или иных факторов риска прогнозировать риск развития сердечно-сосудистых событий. Таким образом, суммарный сердечно-сосудистый риск – это обобщенное значение сочетания тех или иных факторов риска, показывающее уровень прогнозируемого риска развития смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых осложнений, выраженный в процентах.

   Какое практическое значение имеет определение суммарного сердечно-сосу-дистого риска?

   Во-первых, определив основные факторы риска ССЗ, мы получаем унифицированное значение – уровень общего риска развития сердечно-сосудистых осложнений для каждого

индивидуума. Например, у мужчины 55 лет, обратившемуся к врачу по поводу арте-риальной гипертонии (160/100 мм рт. ст.), уровень прогнозируемого сердечно-сосуди-стого риска составляет 4%, однако при учете двух ФР (а именно: курения и уровня общего ХС – 5,6 ммоль/л), выясняется, что суммарный риск развития сердечно-сосудистых осложнений увеличивается до 10%.

   Во-вторых, определение суммарного значения прогнозируемого риска сердечно-сосудистых осложнений позволяет разработать тактику ведения больного: применение только немедикаментозной коррекции, назначение одного препарата или многокомпонентное лечение.

   В-третьих, прогнозирование развития возможных сердечно-сосудистых осложнений способствует повышению мотивации пациента к выполнению врачебных рекомендаций.    Более того, использование этого метода позволяет наглядно продемонстрировать больному его индивидуальный риск на данный момент и в возрасте 60 лет. Это особенно важно для людей молодых, но с уже имеющимся неблагоприятным профилем риска.

   И, наконец, с помощью шкалы риска можно контролировать эффективность проводимой

терапии. Например, назначение антигипертензивной и липидснижающей терапии

способствует понижению уровня АД и общего ХС. На основании полученных результатов определяются суммарный сердечно-сосудистый риск на фоне проводимой терапии и его динамика по сравнению с исходным значением, что позволяет оценивать качество назначенного лечения.

   Таким образом, определение суммарного сердечно-сосудистого риска – новый

подход для улучшения диагностики и лечения ФР ССЗ в совокупности. Внедрение этой

методики в первичное звено здравоохранения может улучшить первичную профилактику ССЗ, связанных с атеросклерозом.

ЕВРОПЕЙСКАЯ МОДЕЛЬ SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)

   Эта шкала риска разработана экспертами Европейского общества кардиологов на

основании данных проспективных исследований, проведенных в 12 странах Европы, в том числе в России (ГНИЦ ПМ), с участием более 205 тысяч больных.

   Исследование началось с конца 70-х гг. и продолжалось 27 лет. Оценивался 10-летний

риск развития смертельных случаев всех заболеваний, связанных с атеросклерозом. Для расчета суммарного риска учитывались 2 немодифицируемых (пол, возраст) и 3 модифицируемых ФР (статус курения, систолическое АД, общий ХС). Низким считается риск менее 5%, высоким – 5–10%, очень высоким – более 10%. В отличие от фрамингемского исследования, в котором оценивался 10-летний риск развития смертельных и несмертельных коронарных событий, европейская модель SCORE определяет 10-летнийфатальный риск всех событий, связанных с атеросклерозом (в том числе ИМ, мозговой инсульт, поражение периферических артерий).

   В 2003 году были созданы два варианта таблиц: для стран с низким уровнем риска ССЗ (Бельгия, Франция, Испания, Италия, Греция, Люксембург, Швейцария, Португалия) и для стран с высоким уровнем риска (все остальные страны Европы, включая Россию). В будущем предполагается разработка таких шкал для каждой страны на основании ее статистических данных (особенностей образа жизни, питания и др.).

   В 2004 году в ГНИЦ профилактической медицины была проведена апробация

электронной версии системы SCORE – SCORECARD. Наглядно демонстрируя пациенту его суммарный риск, эта модель позволяет повысить мотивацию больного к выполнению рекомендаций по здоровому образу жизни и лечению, показать возможности воздействия на отдельные факторы риска.

   Таким образом, краткий обзор характеристик трех основных моделей по прогнозированию развития суммарного сердечно-сосудистого риска показал, что в

России для широкого применения в практической медицине наиболее оптимально

применение европейской шкалы SCORE. Эта модель удобна в использовании, поскольку, во-первых определение учитываемых в ней модифицируемых ФР не требует значительных экономических затрат.

   Во-вторых, эта шкала разработана с использованием данных российских исследований, следовательно, учитываются социально-этнические особенности именно нашей страны.       В-третьих, с помощью шкалы SCORE можно прогнозировать возможный риск развития смертельных случаев всех заболеваний, связанных с атеросклерозом.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ОПРЕДЕЛЕНИЯ СУММАРНОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

   Методика определения суммарного сердечно-сосудистого риска с использованием этой модели достаточно проста и доступна практически любому кардиологу и врачу общей практики. Для этого необходимо иметь под рукой шкалу SCORE, а также данные о пациенте: пол, возраст, статус курения, систолическое АД (мм рт.ст.), уровень общего ХС (ммоль/л или мг/дл).

   Шкала охватывает возрастной диапазон от 40 до 65 лет. Поскольку модель SCORE предсказывает только смертельный риск, порог высокого риска определен как превышающий 5% за 10 лет.

   Учет анамнестических данных, а также дополнительных ФР позволяет более

точно определить значение суммарного сердечно-сосудистого риска. Это могут

быть:

●наследственная предрасположенность к CCЗ

●перенесенные сердечно-сосудистые события (ИМ, мозговой инсульт, операции коронарного шунтирования, баллонная ангиопластика)

●наличие СД в анамнезе

●низкий уровень ХС ЛВП

●гипертриглицеридемия

●абдоминальное ожирение

ИНСТРУКЦИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЕВРОПЕЙСКОЙ ШКАЛЫ SCORE

1. Для оценки индивидуального суммарного сердечно-сосудистого риска CCЗ

за 10 лет необходимо выбрать ту часть таблицы, которая соответствует полу

данного пациента, его возрасту и статусу курения.

2. Внутри выбранной части таблицы находим клетку, ближайшую к индивидуальным значениям систолического АД данного больного и уровня общего

ХС. Число, указанное в клетке на пересечении этих двух параметров, и будет

определять индивидуальный абсолютный риск данного пациента.

3. При наличии дополнительных ФР (о чем говорилось выше), степень риска

увеличивается.

4. Оценка индивидуального относительного риска проводится путем сравнения

абсолютного риска данного пациента с риском некурящего человека того же

пола и возраста, с систолическим АД < 140/90 мм рт. ст. и уровнем общего

ХС < 5 ммоль/л.

5. Шкалу можно использовать, чтобы проследить эффективность воздействия

на ФР (и продемонстрировать это пациенту!). Например, суммарный сердечно-сосудистый риск значительно уменьшается при отказе от курения, снижении уровня общего ХС, за счет коррекции АД.

   Надо иметь в виду, что суммарный риск может быть выше, чем рассчитанный с помощью калькулятора SCORE, если имеются следующие признаки:

• Имеются признаки субклинического атеросклероза по данным ультразвукового исследования сонных артерий, электронно-лучевой или мультиспиральной компьютерной томографии
• Выявлена гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ или эхокардиографии)
• Раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников
• Снижен уровень холестерина ЛВП, повышен уровень триглицеридов, нарушена толерантность к глюкозе
• Повышены уровни маркеров воспаления (С-реактивного белка и фибриногена)
• При ожирении и малоподвижном образе жизни

• 

Рис.2. Европейская шкала суммарного сердечно-сосудистого риска SCORE

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Основные цели кардиоваскулярной профилактики в клинической практике:

1. Помочь лицам с низким риском ССЗ продлить это состояние на долгие годы и помочь лицам с высоким суммарным риском ССЗ уменьшить его.

2. Лицам с низким (< 1 % по шкале SCORE) и умеренным (>1 % и < 5 % по шкале SCORE) кардиоваскулярным риском рекомендуется достичь характеристик, которые позволяют людям оставаться здоровыми:

• не курить,
• соблюдать принципы здорового питания,
• физическая активность: 30 мин умеренной физической нагрузки в день,
• индекс массы тела < 25 кг/м2 и отсутствие центрального ожирения,
• АД < 140/90 мм рт.ст.,
• ОХС < 5 ммоль/л (< 190 мг/дл),
• ХС-ЛНП < 3 ммоль/л (<115 мг/дл),
• глюкоза в крови < 6 ммоль/л (<110 мг/дл).

3. Достичь более жесткого контроля следующих ФР у лиц с ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском (5–10 % по шкале SCORE или значительно повышенными уровнями отдельных ФР, например, семейной гиперхолестеринемией или АГ высокой степени тяжести):

• АД < 130/80 мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний,
• ОХС < 4,5 ммоль/л (<175 мг/дл), предпочтительнее < 4 ммоль/л (<155 мг/дл), при отсутствии противопоказаний,
• ХС-ЛНП < 2,5 ммоль/л (<100 мг/дл),
• уровень глюкозы в крови натощак < 6,0 ммоль/л (<100 мг/дл) и HbA1с < 6,5 %, при отсутствии противопоказаний.

4. Достичь максимально жесткого контроля следующих ФР у лиц с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском (у больных с установленным диагнозом атеросклероза любой локализации; СД II и I типа с микроальбуминурией; хронической болезнью почек; суммарным риском > 10 % по шкале SCORE):

• АД < 130/80 мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний,
• ХС-ЛНП < 1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) и/или снижение на 50 % от исходного уровня при невозможности достижения целевого уровня,
• уровень глюкозы в крови натощак < 6,0 ммоль/л (<100 мг/дл) и HbA1с < 6,5 %, при отсутствии противопоказаний.

5. Проводить лекарственную терапию, улучшающую прогноз, у больных с установленным диагнозом ССЗ атеросклеротического генеза и других категорий пациентов с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ и ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском.

НЕОБХОДИМЫЙ ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

1. Курение

   Наиболее распространенным фактором риска среди трудоспособного населения, особенно среди мужчин, является курение. У курящих, по данным ВОЗ, чаще развиваются сердечно-сосудистые, онкологические (с поражением дыхательной системы), бронхолегочные заболевания. Выраженность патологии, частота осложнений связаны не только с фактом курения, но и с его интенсивностью. По мнению экспертов ВОЗ, нет "неопасных" видов табачных изделий, так как спектр вредных веществ в табачном дыме настолько широк, что меры по уменьшению одного-двух из них (например, с помощью специальных фильтров и др.) в целом не снижают опасность курения.

2. Снижение избыточного веса

3. Диета (в том числе, направленная на снижение холестерина крови)

   Избыточная масса тела, нарушения липидного обмена, как правило, тесно связаны с неправильными привычками и характером питания, поэтому их коррекция предполагает прежде всего комплекс диетических рекомендаций, в основе которого лежит принцип рационального питания. У лиц, не контролирующих калораж своего пищевого рациона, увеличивающих потребление животных жиров, углеводов, в два-три раза чаще развивается избыточная масса тела.

   Наиболее распространенным подходом к снижению массы тела является назначение низкокалорийных, сбалансированных по основным пищевым веществам диет. Степень редукции калорийности зависит от избыточности массы тела. Пациенты с избыточной массой тела, когда еще нет клинической формы ожирения, уже нуждаются в квалифицированных диетических рекомендациях с использованием психотерапевтических подходов, так как чаще всего эти лица не имеют достаточной мотивации к снижению веса. Для людей с выраженной избыточной массой тела (индекс 29,9 и более) наибольшее значение имеет улучшение самочувствия при похудении.

   Принципы диетотерапии:

• Ограничение калорийности питания. Успешное уменьшение массы тела отмечается при условии соблюдения диеты - когда расход энергии за сутки больше количества калорий, полученных с пищей.
• Уменьшение в рационе углеводов и жиров, особенно животного происхождения.
• Прием пищи до 18.00.
• Дробное питание (3-4 раза в день, маленькими порциями, принимать пищу следует медленно).
• Режим питания необходимо соблюдать всем членам семьи.

   Принципы рационального питания

• Сбалансированность энергопоступления и энергозатрат организма в соответствии с полом, возрастом, характером труда.
• Регулярное превышение суточной калорийности пищи над энергозатратами на 200 ккал в день приводит к увеличению балластного жира в организме на 10-20 г в день, за год масса тела может увеличиться на 3-7 кг.
• Обеспеченность физиологических потребностей организма в незаменимых пищевых веществах: белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных веществах.
• Для нормальной жизнедеятельности организма основные пищевые вещества должны содержаться в рационе в следующих пропорциях: белок - 15% от общей калорийности (90-95 г), жир - 35% от общей калорийности (80-100 г), углеводы - 50% от общей калорийности (300-350 г).

4. Физическая активность

   Доказано, что физически активный досуг предупреждает последствия малоподвижного образа жизни (развитие ожирения, артериальной гипертензии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, обменных нарушений). Физическая активность должна сопровождаться положительными психо-эмоциональными установками и не иметь оттенка бремени. Перед началом самостоятельных занятий необходимо провести медицинское обследование в зависимости от возраста больного:

• до 30 лет достаточно обычного врачебного осмотра;
• от 30 до 40 лет к осмотру необходимо добавить снятие ЭКГ-покоя;
• старше 40 лет рекомендуется начинать тренировки под наблюдением инструктора врачебно-физкультурного диспансера с предварительным проведением пробы с физической нагрузкой.
• лицам старше 40 лет физическую нагрузку рекомендуется назначать с дозированной ходьбы, постепенно увеличивая темп и дистанцию.

   Лицам с ожирением рекомендуются аэробные физические нагрузки - бег, плавание, лыжные прогулки, езда на велосипеде. Однако наиболее приемлемым видом физической активности следует считать ходьбу, которая должна быть регулярной, умеренной интенсивности, ежедневной. Следует начинать с 10 мин в день, постепенно увеличивая продолжительность занятий до 30-40 мин, с включением коротких (10-15 мин) эпизодов быстрой ходьбы. Рекомендуется уделять физическим нагрузкам примерно 60 мин ежедневно. Назначается также быстрая ходьба в течение 30 мин (скорость - 4,5 км/ч) не менее 3 раз в неделю. Кратковременные нагрузки (короткие тренировки) обеспечивают расход гликогена, а длительные - запасов жира. Дополнительные физические нагрузки - подниматься лестницей, а не лифтом, совершать пешие 10-15-минутные прогулки после приема пищи. Работа по дому гораздо эффективнее 30-минутных прогулок 6 раз в неделю.

   Эффективность физической нагрузки в отношении уменьшения массы тела возрастает по мере увеличения продолжительности ходьбы в течение дня.

   Необходим самоконтроль нагрузки: она не должна приводить к учащению пульса выше возрастного предела, который определяется как "180 - возраст в годах". Появление одышки служит сигналом для уменьшения интенсивности нагрузки. Тренирующий эффект нагрузки проявляется в снижении частоты пульса в покое, сокращении времени восстановления пульса после стандартной нагрузки (например, 20 приседаний). Ухудшение самочувствия (сна, аппетита, работоспособности, появление неприятных ощущений) требует снижения или прекращения нагрузок.

ШКОЛА ЗДОРОВЬЯ КАК СОВРЕМЕННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ МЕДСЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ CCЗ

   Существует государственная программа «Здоровье нации», которая предусматривает организацию школ для больных, имеющих своей целью контроль за состоянием, лечением больных, профилактику, обучению больных и их родственников как нужно себя вести в реабилитационный период, после перенесенного заболевания. Такие школы существуют во многих больницах. Лекции проводят врачи и медсестры, которые прошли специальную подготовку, обучая больных еще и здоровому образу жизни. Ведутся дневники, где больные фиксируют показатели жизненно важных органов и систем: А/Д, пульс, ЧСС, ЧД, ЭКГ, результаты анализов, прием лекарств и свои жалобы и наблюдения. Результаты мониторинга показывают значительное повышение уровня знаний пациентов о факторах риска при различных заболеваниях.

   В Школе Здоровья медицинская сестра планирует и создает соответствующие обучающие ситуации, в которых пациент получает доступ к информации, возможность обсудить и поделится знаниями, проверить свои навыки.

   Мероприятия по укреплению здоровья в своем широком понимании включают действия по укреплению и охране здоровья. Они разделяются по возрастным группам и отражают особенности возраста и развития пациента, образ жизни и факторы риска, характерные для данной возрастной группы и имеющегося заболевания. Прежде всего необходимо предоставить возможность самому пациенту управлять своим здоровьем, здесь важен принцип личного участия.

   Реабилитация представляет собой комплекс мероприятий медицинского, физического, психологического, педагогического и социального характера, направленных на наиболее полное устранение последствий различных заболеваний. В настоящее время перед реабилитацией стоят задачи не только восстановления работоспособности и физической активности, но и устранение прогрессирования заболевания, предупреждения рецидивов, продление жизни. Кардиологическая реабилитация предлагается каждому пациенту с болезнью сердца и означает для него "научиться жить с болезнью, не допускать обострений и прогрессирования". Всесторонняя кардиологическая реабилитация, осуществляемая в близких к повседневной жизни условиях, должна включать в себя следующие мероприятия:

1. Наблюдение за развитием болезни и функциональная диагностика (эхо-кардиография, суточная регистрация ЭКГ и АД --) в повседневных условиях.
2. Назначение, дозирование и контроль физических тренировок.
3. Оздоровительно-просветительная работа (обучение и тренажи) с переходом на новый режим питания и тренировка отвыкания от курения.
4. Планирование назначения на длительный срок медикаментов, которые пациент должен принимать также и дома.
5. Психофизиологическая реабилитация (в том числе для преодоления страха и депрессий).
6. Социальная терапия (оценка возможностей продолжения работы в той или иной области).
7. Физиотерапия (в том числе и лечение гелий-неоновым лазером).

    Необходимо достичь баланса, который бы уравновешивал вклад и обязательства пациента. На занятиях, которые будут проводиться в Школе Здоровья, должны максимально использоваться возможности укрепления здоровья пациента, так как укрепление здоровья - это мощный и эффективный инструмент. Его следует применять осторожно при уверенности в том, что он делает жизнь человека более интересной и насыщенной.

Цель Школы здоровья – совершенствование качества медицинской профилактической

помощи пациентам с артериальной гипертонией:

• повышение информированности пациентов с АГ о заболевании и его факторах риска
• повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья
• формирование активного отношения пациента к заболеванию, мотивации к лечению и выполнению рекомендаций врача
• формирование  у  пациентов  умений  и  навыков  по  контролю  за  своим  состоянием
• здоровья, оказанию первой помощи в случаях кризов
• формирование у пациентов навыков здорового образа жизни(рациональное питание,
• двигательная активность, управление стрессом, отказ от вредных привычек)

   Большое значение в реализации национального проекта «Здоровье» отводится самому многочисленному звену работников здравоохранения - среднему медицинскому персоналу.

   Пропаганда здорового образа жизни, активное выявление лиц с факторами риска, постоянное наблюдение за хроническими больными, в том числе с нестабильным течением заболевания, обучение пациентов самоконтролю за своим состоянием - все это ложится на плечи медицинских сестер.

   В настоящее время работу медицинской сестры можно рассматривать как новый вид профессиональной деятельности медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера, целью которого является сохранение, укрепление и восстановление здоровья.

   Чрезвычайно ответственной частью профилактической работы медицинской сестры является ведение школ для пациентов. Конечной целью любой школы является подготовка больного к самостоятельному управлению своим здоровьем, улучшение качества жизни, стабилизация течения заболевания, снижение количества осложнений.

   В задачи медицинской сестры, ведущей школу, входят разъяснение в доступной форме этиопатогенеза заболевания и его осложнений, возможностей немедикаментозного лечения, обучение методам самоконтроля за своим состоянием, приемам оказания самопомощи. Обучение пациента способам управления хроническими заболеваниями приобретает особый смысл и становится частью ежедневной работы. Находясь на первом этапе просветительской деятельности, медицинская сестра старается установить активное эмоциональное воздействие и в максимально щадящей форме объяснять возникшую проблему у пациента. Медицинская сестра помогает пациентам быть вовлеченными в обучающий процесс и вносит свой личный вклад в профилактику заболеваний, удовлетворенность пациентов лечением. Обучение в школе проходит в форме чередующихся теоретических и практических занятий, на которых медсестра играет роль наставника.

   В зависимости от решаемых задач форма работы также может быть разной: индивидуальной, групповой, массовой. В процессе просветительской деятельности медицинские сестры могут использовать различные средства: видео - и аудиоматериалы, информационные буклеты, памятки, плакаты.

РОЛЬ СЕСТРИНСКОГО УХОДА В ПРОФИЛАКТИКЕ РАЗЛИЧНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Сестринский уход при гипертонической болезни.

Следует научить больного гипертонической болезнью придерживаться щадящего режима, дать рекомендации по соблюдению рациональной диеты (ограничить потребление соли, исключить острые и жареные блюда, крепкие бульоны, стремиться к нормализации повышенной массы тела). Необходимо объяснить больному, что исключение вредных привычек является важным компонентом терапии заболевания, убедить в пользе закаливания и дозированных физических нагрузок (прогулок, утренней гимнастики, ЛФК).

Нужно также рассказать родственникам пациента о важности полноценного сна больного для нормализации АД. Они должны усвоить, что во время отдыха больному нельзя мешать (не рекомендуется громко разговаривать, смотреть телевизор, слушать радио). Те же самые условия должны соблюдаться при лечении в стационаре.

Предупредить пациента, что действие некоторых гипотензивных препаратов не наступает немедленно (например, при приеме ингибиторов АПФ), а накапливается в течение 7-10 дней, поэтому нельзя бросать прием лекарства, не получив сразу же желаемого эффекта. Больной должен усвоить, что терапия гипертонической болезни пожизненная. Самовольная отмена препаратов может привести к ухудшению состояния и возникновению серьезных осложнений.

Для контроля за АД необходимо 2 раза в день его измерять, контролировать количество выпитой жидкости и выделенной мочи. Методики этих измерений должны быть объяснены больному и родственникам во избежание получения ошибочных результатов. Медсестра должна разъяснить больному и его родственникам правила сбора мочи на анализы (ОАМ, пробы Нечипоренко, Зимницкого), а также правила подготовки больного к сдаче крови на общий и биохимический анализ, к УЗИ.

В поликлинике больные гипертонической болезнью находятся, как правило, на диспансерном учете. Не реже 2 раз в год такие больные должны быть вызваны на диспансерный осмотр к участковому врачу. Раз в год обязателен осмотр офтальмолога, кардиолога, невропатолога, уролога.

Сестринский уход при ИБС.

Следует объяснить больному стенокардией правила приема лекарственных препаратов. Медсестра должна обратить внимание больного на то, что нитроглицерин надо принимать под язык, а не внутрь. Больной должен знать, что во время приема некоторых нитратов могут возникнуть головная боль, шум в голове, небольшое головокружение. Этих побочных эффектов можно избежать, если принимать нитроглицерин одновременно с валидолом. Если после приема 2-3 таблеток нитроглицерина боль не устраняется, то следует вызвать врача. Кроме того, больной должен понимать, что лечение ИБС пожизненное, его нужно убедить в необходимости продолжительного непрерывного лечения.Пациент должен знать, что рациональное питание и дозированные физические нагрузки приводят к улучшению кровоснабжения сердечной мышцы и, как следствие, уменьшению клинических проявлений ИБС. Для профилактики приступов стенокардии больной должен уметь рассчитывать физическую нагрузку, исходя из функционального класса стенокардии, стараться избегать психоэмоциональных стрессов, учиться владеть собой.

Учитывая, что основной причиной возникновения ИБС является атеросклеротический процесс в коронарных сосудах, одним из компонентов лечения заболевания должна быть антиатеросклеротическая диета (стол № 10 с). Основные положения диеты: снижение потребления жиров, продуктов, содержащих холестерин, насыщенные жирные кислоты (животных жиров, сливок, яиц), замена при приготовлении пищи сливочного масла на растительное, увеличение потребления продуктов, богатых полиненасыщенными жирными кислотами (рыбы, птицы, морепродуктов), овощей и фруктов, ограничение поваренной соли в пище (до 3-5 г в сутки).

Особое внимание больного необходимо обратить на частоту и продолжительность приступов стенокардии. Если приступы стали более частыми и более продолжительными, возникают при меньшей, чем раньше, физической нагрузке или в состоянии покоя, хуже купируются нитроглицерином, это указывает на прогрессирование коронарной недостаточности, увеличение риска развития инфаркта миокарда. В этом случае больной должен немедленно обратиться к врачу для решения вопроса о госпитализации.

Медсестра обязана знать в полном объеме правила оказания помощи больному во время приступа стенокардии:

• обеспечить больному полный покой, помочь ему сесть или лечь, обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стягивающие части одежды (пояс, ремень, пуговицы рубашки, развязать галстук);
• дать больному таблетку нитроглицерина под язык (или накапать 1-2 капли капельного раствора нитроглицерина на кусочек сахара и также положить под язык);
• при отсутствии нитроглицерина можно использовать валидол (в таблетках или каплях);
• с отвлекающей целью можно поставить горчичники на область сердца и спину, использовать горячие ручные и ножные ванночки или грелки на стопы и кисти;
• больные ИБС находятся на пожизненном диспансерном наблюдении участкового врача и кардиолога.

Сестринский уход при перикардитах.

Больные с экссудативным перикардитом должны проходить лечение в стационаре. Им назначается строгий постельный режим на 3-4 недели (до исчезновения выпота в полости перикарда). При сухом перикардите строгий постельный режим не показан, но больной также нуждается в стационарном лечении, особенно при наличии тяжелого основного заболевания.

После выписки больного из стационара необходимо создать условия для его скорейшего полного выздоровления, восстановления трудоспособности. Рекомендуется избегать переохлаждений, физических перегрузок.

Обязательными являются меры по профилактике простудных заболеваний, санация очагов хронической инфекции. Рекомендуется отказ от вредных привычек (курения, алкоголя).

Питание больного, перенесшего перикардит, должно быть калорийным, сбалансированным по белкам, жирам, углеводам, витаминам, минеральным веществам. Для восстановления сил полезны мясо и мясные продукты, рыба, овощи, фрукты, соки. Прием пищи - 3-4 раза в день. При отсутствии осложнений перикардита прием жидкости не ограничивается.

Свежий воздух и дозированные физические нагрузки также являются немаловажным компонентом реабилитации. Рекомендуется регулярно проветривать помещение, где проживает больной, по мере восстановления сил показаны прогулки на свежем воздухе, лечебная гимнастика, плавание, занятия на тренажерах, спортивные игры.

Если перикардит развился на фоне другой патологии (системных заболеваний соединительной ткани, туберкулеза, аллергии, злокачественных новообразований), то необходимо организовать уход в соответствии с особенностями их течения.

Сестринский уход при миокардите.

Больным миокардитом назначается строгий постельный режим, продолжительность которого зависит от тяжести заболевания (от 3-4 недель до нескольких месяцев). Пациентам, выписанным из стационара, необходимо создать комфортные условия, не допускать их до физической работы, а также защищать от чрезмерных психических переживаний. Обязательно следует провести беседу с родственниками больного и объяснить им причину таких ограничений, подчеркнув их временный характер.

Питание должно осуществляться в соответствии с лечебным столом № 10. Эта диета предусматривает ограничение поваренной соли до 3-5 г в сутки, некоторое уменьшение калорийности рациона, ограничение употребление свободной жидкости (до 800 мл в сутки). Запрещаются продукты, оказывающие тонизирующее воздействие (натуральный кофе, крепкий чай, какао, пряности), а также копченые, маринованные, жареные блюда, крепкие мясные и рыбные бульоны, свиное сало, бараний и говяжий жиры, продукты и напитки, способные вызывать метеоризм (капуста, бобовые, газированные напитки). Рекомендуется увеличить потребление овощей, ягод и фруктов, так как они обогащают рацион витаминами. Кроме того, ряд фруктов (курага, изюм, абрикосы, инжир, бананы) содержат большое количество калия, полезного таким больным. Принимать пищу рекомендуется 4-5 раз в день, небольшими порциями, последний прием пищи должен быть не позднее 3 ч до сна.

По рекомендации врача (после нормализации всех показателей и выздоровления больного) назначается ЛФК. В занятиях используют всевозможные упражнения на все группы мышц. Постепенно присоединяют упражнения со снарядами (мячами, палками, на скамейке), занятия на тренажерах. По мере восстановления сил больному рекомендуются малоподвижные спортивные игры, упражнения на развитие силы. Обязательные компоненты ЛФК для пациентов, перенесших миокардит, - дозированная ходьба, утренняя гимнастика. Занятия ЛФК проводятся при контроле пульса, АД.

С целью профилактики обострений заболевания необходимы своевременное выявление и санация очагов хронической инфекции.

Следует регулярно беседовать с больным о вреде курения, приема алкогольных напитков.

В течение года после выздоровления больные находятся на диспансерном наблюдении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

   Подводя итоги проведенному исследованию, а также опираясь на изученные научные материалы в области терапии, кардиологии, ухода за пациентом, общественного здоровья, медицинской статистики, можно сделать следующие выводы.

   Действительно, среди первичных факторов риска развития любых хронических неинфекционных заболеваний помимо образа жизни, вредных и пищевых привычек, гиподинамии и т.д., имеются также и такие факторы как неблагополучные социально-экономические, экологические, бытовые условия, наследственная отягощенность и генетическая предрасположенность к тем или иным заболеваниям, порой даже неудовлетворительная работа служб здравоохранения; то есть такие факторы риска, которые не всегда подвластны коррекции со стороны пациента даже при его большом желании. Однако, учитывая, что большая часть населения постоянно подвергается негативному влиянию со стороны окружающей среды и экологических условий, важно понимать, что это не снимает с человека ответственность за его здоровье, а должно напротив стимулировать его к более тщательной заботе о своем физическом и психологическом состоянии.

   Здоровье – это целостное, многомерное динамическое состояние в процессе реализации генетического потенциала в условиях конкретной социальной и экологической сферы и позволяющее человеку в различной степени осуществлять его биологические и социальные функции. Так, важно отметить, что важнейшей стратегией медицины и здравоохранения, целью всех медицинских работников является активная и настойчивая пропаганда здорового образа жизни, обучение пациентов и его родственников, а также подрастающего поколения, как нужно правильно следить за своим здоровьем, как ухаживать за своим телом, как создавать для него все возможные благоприятные условия для наиболее продолжительной, целостной, активной жизни. Ведь гораздо легче и целесообразней позаботиться о предупреждении заболеваний, чем в последствие столкнуться с длительным и тяжелым лечением хронических заболеваний и быть вынужденными подстраивать свою жизни под новое функциональное состояние организма, в условиях болезни.

   Статистические исследования в области заболеваемости, инвалидизации и смертности показывают неутешительные показатели здоровья россиян. Россия уже на протяжении нескольких лет занимает лидерские позиции среди остальных стран по уровню заболеваний сердечно-сосудистой системы, стойкой утраты работоспособности в связи с осложнениями данной группы заболеваний, а также летальности. Поэтому крайней важно заниматься не только осведомленностью населения о данной проблеме и путях ее решения для них лично, но и углубленным профессиональным обучением среднего медицинского персонала по вопросам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и оказания первичной медико-санитарной и высокотехнической медицинской помощи пациентам с данной патологией.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы  [Текст] / под ред. И.

Н.  Макаровой.  -  Москва  :  ГЭОТАР-Медиа,  2010.  -  304  с.  -  (Б-ка  врача-специалиста.

Кардиология. Реабилитация и восстановительная медицина).

2. Щукин,  Ю.  В.  Хроническая  ишемическая  болезнь  сердца  в  пожилом  и  старческом

возрасте  [Текст]  :  науч.-практ.  пособие  /  Ю.  В.  Щукин,  А.  Е.  Рябов  ;

Минздравсоцразвития  СО,  ГОУ  ВПО  СамГМУ,  ГУЗ  СО  "ГНПЦ".  -  Самара  :  Волга-Бизнес, 2008. - 44 с. - (В б-ку врача общей практики).

3. Бокерия,  Л.  А. Анализ  показателей  заболеваемости  различными  формами  болезней

системы  кровообращения  в  федеральных  округах  РФ  [Текст]  /  Л.  А.  Бокерия,  И.  Н.

Ступаков, Р. Г. Гудкова // Здравоохранение. - 2015. - № 6. - С. 66-75.

4. Сайгитов,  Р.  Т. Сердечно-сосудистые  заболевания  в  контексте  социально-экономических приоритетов долгосрочного развития России [Текст] / Р. Т. Сайгитов, А.

А. Чулок // Вестник Российской академии медицинских нау к. - 2015. - № 3. - С. 286-299.

5. Чандирли,  С.  А. Основные  тенденции  первичной  инвалидности  вследствие

ишемической  болезни  сердца  в  Российской  Федерации  в  динамике  за  10  лет  (2004  -2013) [Текст] / С. А. Чандирли  // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -  2015.

- № 1. - С. 18-21.

6. Чандирли, С. А. Структура первичной инвалидности вследствие ишемической болезни

с учетом возраста в Российской Федерации в динамике за 10 лет (2004 -  2013) [Текст] /

С. А. Чандирли  // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -  2015.  -  № 1. -  С. 25-26.

7. Диагноз  при  сердечно-сосудистых  заболеваниях:  формулировка,  классификации

[Текст]:  практ.  рук.  /  под  ред.  И.  Н.  Денисова,  С.  Г.  Гороховой.  -  Москва  :  ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 96 с. : табл.

8. Ишемическая болезнь сердца  [Текст] : руководство / Г. В. Погосова [и др.] ; под ред.

Р.  Г.  Оганова  ;  ВНОК.  -  Москва  :  ГЭОТАР-Медиа,  2011.  -  112  с.  -  (Шк.  здоровья).  -Прил.: CD.

Интернет источники

9. ПОРТАЛ МЕДИЦИНА ВОЛГОГРАДА И ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ [Электронный ресурс] – режим доступа:

http://developmed.ru/cnt/healthschool/lecture1.php (Дата обращения 22.03.16)

10. MEDI.RU [Электронный ресурс]  – режим доступа:

http://medi.ru/doc/a030913_4.htm (Дата обращения 29.03.16)

11. Medplus24 [Электронный ресурс] – режим доступа:

http://www.medplus24.ru/magazine/preventive-medicine/577.html (Дата обращения 31.03.16)

12. Сайт «Кардиология»[Электронный ресурс] – режим доступа:

http://kardiologiya.net/

http://kardiologiya.net/regulyaciya-ad/nervnaya-sistema-i-regulyaciya-arterialnogo-davleniya/

http://kardiologiya.net/ibs/patofiziologiya-ibs/ (Дата обращения 31.03.16)

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Тест отношения к приёму пищи

Все вопросы теста, за исключением 26-го, оцениваются в прямых значениях, 26-й вопрос интерпретируется в обратных значениях.

Вариант ответа	В прямых значениях	В обратных значениях
Всегда	3 балла	0 баллов
Как правило	2 балла	0 баллов
Довольно часто	1 балл	0 баллов
Иногда	0 баллов	1 балл
Редко	0 баллов	2 балла
Никогда	0 баллов	3 балла

Дополнительную информацию может дать содержательный анализ ответов на каждый вопрос.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Анкета: правильно ли Вы питаетесь?

ВЫ ОБЫЧНО УПОТРЕБЛЯЕТЕ: ДА НЕТ

• горячую пищу или закуски по утрам, в полдень, по вечерам?_________
• хлебобулочные изделия во время каждого приема пищи? _________
• стопроцентный хлеб из непросеянной пшеничной муки более часто, чем обычный пшеничный или белый хлеб? _________
• каши из недробленого зерна и отруби более часто, чем другие виды каш? _________
• коричневый рис чаще, чем белый рис? _________
• преимущественно крекеры с низким содержанием жира (пресные, «Васа» и т. п.) вместо обычных крекеров? _________
• чипсы (жареный картофель, тортильи и т. п.) реже, чем два раза в неделю? _________
• горячую сдобу, пончики, круасаны и пирожные реже, чем два раза в неделю? _________
• по крайней мере 2-3 порции овощей ежедневно? _________
• темно-желтые или зеленые листовые овощи ежедневно? _________
• по крайней мере 2 штуки свежих фруктов или 2 стакана фруктового сока ежедневно? _________
• ягоды, дыни, цитрусовые или другие виды пищи, с высоким содержанием витамина С, ежедневно? _________
• преимущественно стопроцентные фруктовые соки вместо фруктовых напитков? _________
• преимущественно снятые или однопроцентные молочные продукты (молоко, йогурт)? _________
• молоко (коровье, козье или обогащенное соевое) или йогурт ежедневно? _________
• обезжиренные или нежирные сорта сыра чаще, чем обычный сыр? _________
• мясные продукты в упаковках для ланча реже, чем два раза в неделю? _________
• всего менее 8 унций: мяса, куриного мяса и рыбы1 в день? _________
• бекон, колбасные изделия и хот-доги реже, чем один раз в неделю? _________
• бобы, горох или чечевицу по крайней мере два раза в неделю? _________
• мясо птицы, удаляя жирную кожу, в большинстве случаев? _________
• четыре или меньшее количество куриных яиц в неделю? _________
• только тунца, консервированного в собственном соку? _________
• хорошо прожаренную пищу или подливку (соус) из сока жаркого менее чем раз в месяц? _________
• главным образом маргарин с низким содержанием жира в тюбиках вместо сливочного масла, или маргарина в пачках? _________
• в основном обезжиренные или с низким содержанием жира майонез, сметану и салатные заправки? _________
• замороженные десерты с низким содержанием жира чаще, чем обычные виды мороженого? _________
• менее двух раз газированную воду или другие сладкие напитки в день? _________

 ВЫ ОБЫЧНО ВЫПИВАЕТЕ:

• 3 и менее чашек кофе в день? _________
• по крайней мере восемь стаканов жидкости, в том числе молоко и соки ежедневно? _________
• две и менее доз алкоголя в день? _________

ИТОГО: _________

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Подсчитайте количество ответов в каждой колонке. Идеально, если на все вопросы вы ответили «да». Хотя эту анкету и нельзя отнести к разряду научных тестов, она составлена таким образом, чтобы помочь вам увидеть, какие позитивные изменения вы можете внести в свой обычный рацион. Цель лечебного питания при АГ заключается в том, чтобы помочь вам ответить «да» на те вопросы, на которые вы дали отрицательные ответы.

В итоге: 

Совершенно правильно: от 28 до 31 «да».

Правильно, но могли бы и лучше: от 24 до 27 «да».
У вас серьезные намерения, пора всерьез приступать к их осуществлению: от 18 до 23 «да».
При таком отношении к собственному питанию вы навлечете на себя беду: <18 «да».

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Расчет суточной потребности в калориях. Алгоритм расчета.

Для вычисления суточной потребности в калориях сначала нужно рассчитать скорость основного обмена, в зависимости от пола, возраста и массы тела.

Расчет скорости основного обмена:

Женщины

u  18-30 лет: 0,0621х реальная масса тела в кг + 2,0357

u  31-60 лет: 0,0342 х реальная масса тела в кг + 3,5377

u  > 60 лет: 0,0377 х реальная масса тела в кг + 2,7545

Мужчины

u  18-30 лет: 0,0630 х реальная масса тела в кг + 2,8957

u  31-60 лет: 0,0484 х реальная масса тела в кг + 3,6534

u  >60 лет: 0,0491 х реальная масса тела в кг + 2,4587

Полученный результат умножают на 240.

Расчет суммарного расхода энергии с поправкой на физическую активность:

Скорость основного обмена, полученную в предыдущей формуле, следует умножить на коэффициент, отражающий физическую активность:

Скорость основного обмена ×

u  1,1 (низкая активность)

u  1,3 (умеренная активность)

u  1,5 (высокая активность)

Полученный результат будет отражать суточную потребность килокалорий с учетом физической активности, рассчитанную индивидуально.

u  Для того, чтобы постепенно, без вреда для здоровья снизить вес нужно уменьшить калорийность пищи на 500-600 ккал в сутки, т.е., из числа полученного из формулы №2, вычесть 500-600 ккал.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Ведение Дневника питания

Изменить пищевое поведение пациенту помогает ведение дневника питания. Это дисциплинирует пациента, способствует упорядочению рациона, формируя осознанное отношение к изменению режима и качества питания.

Кроме того, ведение дневника помогает врачу оценить пищевые привычки и количество реально съедаемой пищи, что позволяет корректировать диету.

Для этого пациент должен, по крайней мере, 1 раз в неделю описать каждый свой прием пищи за весь день - время приема, количество порций и наименование продуктов.

Затем самому, а лучше с помощью врача проанализировать свои записи.

Ведение дневника питания помогает понять больному ошибки в выборе продуктов и их количестве.

Начиная с самого утра, начинайте фиксировать всю еду, которую вы едите. На отдельном листике или тетрадке, без промедления необходимо отмечать время приема пищи, названия съедаемых продуктов, их вес и значения калорий/белков/углеводов/жиров в 100 граммах, указанных на упаковке. Если упаковки нет (например, в случае с овощами и фруктами), то просто фиксируйте время, названия и вес. Если под рукой нет весов, то просто записывайте количество (например, 1 яблоко или тарелка щей)

В случае, если вы готовите блюдо, то фиксируйте все используемые составляющие, чтобы в последствии высчитать энергетическую ценность готового блюда.

Рисунок 1. Шаблон «Дневник питания». Пример для пациентов.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Тест Фагерстрома для определения силы никотиновой зависимости

Стандартный тест для определения силы никотиновой зависимости. Выраженная никотиновая зависимость является показанием для назначения лекарственной терапии, при легких формах зависимости высока вероятность отказа без помощи медков.

1. Через сколько времени после пробуждения Вы закуриваете первую сигарету?

В течение первых 5 минут.................................. 3

От 6 до 30 минут.................................................. 2

От 31 до 60 минут................................................ 1

Более часа........................................................... 0 2

Трудно ли Вам воздерживаться от курения в местах, где курение запрещено?

Да ......................................................................... 1 Нет........................................................................ 0 3

От какой сигареты в течение дня Вам труднее всего отказать

От первой ............................................................ 1

От второй ............................................................ 0 4

Сколько сигарет Вы выкуриваете в течение дня

10 или меньше .................................................... 0

От 11 до 20 .......................................................... 1

От 21 до 30 .......................................................... 2

31 и более ........................................................... 3 5.

Курите ли Вы больше в первой половине дня, чем во второй

Да ......................................................................... 1

Нет ....................................................................... 2 6.

Продолжаете ли Вы курить, когда Вы очень больны и вынуждены соблюдать постельный режим в течение всего дня?

Да ......................................................................... 1

Нет ....................................................................... 0

Общее количество очков:

Ваш результат:

От 0 до 2 - Никотиновая зависимость не выявлена.

От 3 до 6 - Слабая или умеренно выраженная никотиновая зависимость.

От 7 до 10 - Сильно выраженная никотиновая зависимость.

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Оценка степени мотивации бросить курить

 Оценка степени мотивации бросить курить может быть проведена с помощью двух очень простых вопросов (ответы в баллах):

1. Бросили бы вы курить, если бы это было легко? 

Определенно нет - 0

Вероятнее всего, нет - 1 

Возможно, да - 2 

Вероятнее всего, да - 3 

Определенно да - 4

2. Как сильно вы хотите бросить курить? 

Не хочу вообще - 0 

Слабое желание - 1 

В средней степени - 2 

Сильное желание - 3 

Однозначно хочу бросить курить - 4

Сумма баллов по отдельным вопросам определяет степень мотивации пациента к отказу от курения.

Максимальное значение суммы баллов - 8, минимальное - 0.

Чем больше сумма баллов, тем сильнее мотивация у пациента бросить курить.

Степень мотивации можно оценить следующим образом:

1. Сумма баллов больше 6 означает, что пациент имеет высокую мотивацию к отказу от курения и ему можно предложить длительную лечебную программу с целью полного отказа от курения.

2. Сумма баллов от 4 до6 означает слабую мотивацию, и пациенту можно предложить короткую лечебную программу с целью снижения курения и усиления мотивации.

3. Сумма баллов ниже 3 означает отсутствие мотивации и пациенту можно предложить программу снижения интенсивности курения.

Необходимо учитывать, что даже среди пациентов с высокой мотивацией отказ от курения в течение 1 года не будет 100%-ным. Это объясняется тем, что у многих пациентов развивается никотиновая зависимость высокой степени, преодоление которой может потребовать нескольких курсов лечения.

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Анкета для определения типа курительного поведения (Д. Хорна)

	Категории вопросов	Всегда	Часто	Не очень часто	Редко	Никогда
А	Я курю для того, чтобы не дать себе расслабиться	5	4	3	2	1
Б	Частичное удовольствие от курения я получаю еще до закуривания, разминая сигарету	5	4	3	2	1
В	Курение доставляет мне удовольствие и позволяет расслабиться	5	4	3	2	1
Г	Я закуриваю сигарету, когда выхожу из себя, сержусь на что-либо	5	4	3	2	1
Д	Когда у меня кончаются сигареты, мне кажется невыносимым время, пока я их не достану	5	4	3	2	1
Е	Я закуриваю автоматически, даже не замечая этого	5	4	3	2	1
Ж	Я курю, чтобы стимулировать себя, поднять тонус	5	4	3	2	1
З	Частичное удовольствие мне доставляет сам процесс закуривания	5	4	3	2	1
И	Курение доставляет мне удовольствие	5	4	3	2	1
К	Я закуриваю сигарету, когда мне не по себе и я расстроен чем-то	5	4	3	2	1
Л	Я очень хорошо ощущаю те моменты, когда не курю	5	4	3	2	1
М	Я закуриваю новую сигарету, не замечая, что предыдущая еще не догорела в пепельнице	5	4	3	2	1
Н	Я закуриваю, чтобы «подстегнуть» себя	5	4	3	3	1
О	Когда я курю, удовольствие я получаю, выпуская дым и наблюдая за ним	5	4	3	2	1
П	Я хочу закурить, когда удобно устроился и расслабился	5	4	3	2	1
Р	Я закуриваю, когда чувствую себя подавленным и хочу забыть обо всех неприятностях	5	4	3	2	1
С	Если я некоторое время не курил, меня начинает мучить чувство голода по сигарете	5	4	3	2	1
Т	Обнаружив у себя во рту сигарету, я не могу вспомнить, когда я закурил ее	5	4	3	2	1

Анкета состоит из 18 вопросов (6 блоков по 3 вопроса). 
Ответ на каждый вопрос оценивается по пятибалльной шкале (1- никогда, 2 - редко, 3 - не очень часто, 4 - часто, 5 - всегда).

Блоки вопросов характеризуют 6 типов курительного поведения:
А+Ж+Н = Стимуляция;                                          Г+К+Р = Поддержка;
Б+З+О = «Игра с сигаретой»;                                Д+Л+С = Жажда;
В+И+П = Расслабление;                                         Е+М+Т = Рефлекс.

Интерпретация ответов проводиться по сумме трех вопросов соответствующего блока.
•    Сумма баллов 11 и более указывает, что вы курите именно по этой причине.
•    Сумма баллов от 7 до 11 - смешанный тип курительного поведения.
•    Сумма меньше 7 говорит о том, что данный тип курения для вас не характерен.

ИНСТРУКЦИЯ
В таблице представлены утверждения, описывающие ощущения и мнение самого курильщика. Насколько эти ощущения характерны для вас? Как часто вы это ощущаете? Дайте один ответ на каждый вопрос, обводя цифру в наиболее соответствующей для вас колонке.
Согласно результатам анкеты выделяют следующие типы курительного поведения

1-й тип — «Стимуляция». Курящий верит, что сигарета обладает стимулирующим действием: взбадривает, снимает усталость. Курят, когда работа не ладится. У курящих с данным типом отмечается высокая степень психологической зависимости от никотина. У них часто отмечаются симптомы астении и вегето-сосудистой дистонии.

2-й тип — «Игра с сигаретой». Человек как бы «играет» в курение. Ему важны «курительные» аксессуары: зажигалки, пепельницы, сорт сигарет. Нередко он стремится выпускать дым на свой манер. В основном курят в ситуациях общения, «за компанию». Курят мало, обычно 2-3 сигареты в день.

3-й тип — «Расслабление». Курят только в комфортных условиях. С помощью курения человек получает «дополнительное удовольствие» к отдыху. Бросают курить долго, много раз возвращаясь к курению.

4-й тип — «Поддержка». Этот тип курения связан с ситуациями волнения, эмоционального напряжения, дискомфорта. Курят, чтобы сдержать гнев, преодолеть застенчивость, собраться с духом, разобраться в неприятной ситуации. Относятся к курению как к средству, снижающему эмоциональное напряжение.

5-й тип — «Жажда». Данный тип курения обусловлен физической привязанностью к табаку. Человек закуривает, когда снижается концентрация никотина в крови. Курит в любой ситуации, вопреки запретам.

6-й тип — «Рефлекс». Курящие данного типа не только не осознают причин своего курения, но часто не замечают сам факт курения. Куря автоматически, человек может не знать, сколько выкуривает в день, курит много: 35 и более сигарет в сутки. Курят чаще за работой, чем в часы отдыха; чем интенсивнее работа, тем чаще в руке сигарета.

Диагностика типа курительного поведения помогает в выборе тактики при лечении табакокурения.

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Т	Я напряжен. Мне не по себе
3		все время
2		часто
1		время от времени, иногда
0		совсем не испытываю
Д	То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает такое же чувство
0		определенно это так
1		наверное, это так
2		лишь в очень малой степени это так
3		это совсем не так
Т	Мне страшно. Кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться
3		определенно это так, и страх очень сильный
2		да, это так, но страх не очень сильный
1		иногда, но это меня не беспокоит
0		совсем не испытываю
Д	Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
0		определенно, это так
1		наверное, это так
2		лишь в очень малой степени это так
3		совсем не способен
Т	Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
3		постоянно
2		большую часть времени
1		время от времени
0		только иногда
Д	Я чувствую себя бодрым
3		совсем не чувствую
2		очень редко
1		иногда
0		практически все время
Т	Я легко могу сесть и расслабиться
0		определенно, это так
1		наверное, это так
2		лишь изредка это так
3		совсем не могу
Д	Мне кажется, что я стал все делать очень медленно
3		практически все время
2		часто
1		иногда
0		совсем нет
Т	Я испытываю внутренне напряжение или дрожь
0		совсем не испытываю
1		иногда
2		часто
3		очень часто
Д	Я не слежу за своей внешностью
3		определенно это так
2		я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
1		может быть, я стал меньше уделять этому внимания
0		я слежу за собой так же, как и раньше
Т	Я не могу усидеть на месте, словно мне постоянно нужно двигаться
0		определенно, это так
1		наверное, это так
2		лишь в очень малой степени это так
3		совсем не способен
Д	Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения
0		точно так, как и обычно
1		да, но не в той степени, как раньше
2		значительно меньше, чем раньше
3		совсем не считаю
Т	У меня бывает внезапное чувство паники
3		действительно, очень часто
2		довольно часто
1		не так уж часто
0		совсем не бывает
Д	Я могу получить удовольствие от хорошей книги, фильма, радио- или телепрограммы
0		часто
1		иногда
2		редко
3		очень редко

Госпитальная шкала тревоги и депрессии содержит 14 пунктов, каждому из которых соответствует 4 варианта ответов, отражающих степень нарастания симптоматики.

Бланк шкалы выдается для самостоятельного заполнения испытуемому и сопрово­ждается инструкцией следующего содержания:

Инструкция

«Ученые уверены в том, что эмоции играют важ­ную роль в возникновении большинства заболе­ваний. Если Ваш доктор больше узнает о Ваших переживаниях, он сможет лучше помочь Вам. Этот oпросник разработан для того, чтобы помочь Вашему доктору понять, как Вы себя чувствуете. Не обращайте внимания на цифры и буквы, по­мещенные в левой части опросника. Прочитайте внимательно каждое утверждение, и в пустой графе слева отметьте крестиком ответ, который в наибольшей степени соответствует тому, как Вы себя чувствовали на прошлой неделе. Не раздумывайте слишком долго над каждым ут­верждением. Ваша первая реакция всегда будет более верной».

Обработка результатов

Шкала составлена из 14 утверждений, обслужива­ющих 2 подшкалы:

• «тревога» (нечетные пункты — 1, 3. 5, 7, 9, 11, 13)
• «депрессия» (четные пункты — 2, 4. 6, 8, 10, 12, 14).

Каждому утверждению соответ­ствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нара­станию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность).

Интерпретация результатов

При интерпретации результатов учитывается сум­марный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются 3 области его значений:

• 0-7 — норма (отсутствие достоверно выра­женных симптомов тревоги и депрессии),
• 8-10 — субклинически выраженная тревога/де­прессия,
• 11 и выше — клинически выраженная трево­га/депрессия.