ТУБЕРКУЛЁЗ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

 Дисциплина «Микробиология»

Реферат на тему:

«ТУБЕРКУЛЁЗ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.»

Выполнил:
ординатор

кафедра: хирургических болезней ФПО

специальность: хирургия

SW-29

КУРСК - 2020

СОДЕРЖАНИЕ

Введение ------------------------------------------------------------------------------------- 3

Современные методы диагностики ---------------------------------------------------- 5

1. Классификация методов диагностики ---------------------------------------------- 5

2. Анамнез и физикальное обследование --------------------------------------------- 6

3. Общие лабораторные исследования ------------------------------------------------ 6

4. Морфологическая диагностика ------------------------------------------------------ 7

5. Инструментальная диагностика ----------------------------------------------------- 8

6. Лучевая диагностика ------------------------------------------------------------------- 9

7. Туберкулинодиагностика ------------------------------------------------------------- 11

8. Серологическая диагностика --------------------------------------------------------- 11

9. Бактериоскопическая диагностика -------------------------------------------------- 13

10. Бактериологическая диагностика -------------------------------------------------- 13

11. Молекулярно-биологическая диагностика --------------------------------------- 14

Заключение ---------------------------------------------------------------------------------- 16

Список использованной литературы --------------------------------------------------- 17

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез – инфекционное заболевание, довольно распространенное в современном мире и в некоторых случаях, приводящее к инвалидизации больного. В настоящее время отмечается рост заболеваемости туберкулезом и смертности от него, особенно в странах Восточной Европы, в том числе в России. Вероятность инфицирования людей, находящихся в тесном контакте с больными, особенно с бактериовыделителями, очень высока. Поэтому очень важно, чтобы все медицинские работники умели правильно провести необходимые для диагностики исследования и вовремя выявить больного туберкулезом.

Целью мероприятий по выявлению туберкулеза является максимально возможное выявление лиц с подозрительными в отношении туберкулеза клиническими и/или рентгенологическими симптомами. В дальнейшем они должны быть обследованы для подтверждения или исключения диагноза туберкулеза.

Основными методами выявления туберкулеза являются: лучевая диагностика; бактериологическая диагностика; туберкулинодиагностика. Эти методы, по отдельности или в комбинации, применяют у разных групп населения: туберкулинодиагностика – у детей и подростков; флюорографические обследования – у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика – у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, у обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяют специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.

Больных туберкулезом часто выявляют в учреждениях общей лечебной сети (ОЛС) среди пациентов, обратившихся с подозрительными на туберкулез жалобами. В большинстве лечебных учреждений ОЛС есть возможность проведения необходимого для диагностики туберкулеза обследования, которое включает сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, трехкратное исследование мокроты, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если результаты микроскопии мокроты оказались положительными или, несмотря на ее отрицательные результаты, сохраняются основанные на клинико-рентгенологических данных подозрения на туберкулез, врач ОЛС направляет пациента в противотуберкулезное учреждение. Выявление и диагностика туберкулеза требуют согласованных действий лечебных учреждений ОЛС и противотуберкулезной службы.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

1. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Современная медицина обладает широким набором методов диагностики туберкулёза. Это обусловлено самой природой туберкулёза — заболевания со сложным патогенезом, полиморфизмом проявлений, проходящего в своём развитии несколько стадий. Каждый из методов имеет ограничения организационного, медицинского, экономического и психологического характера, поэтому выделение только одного из них в качестве основного может нанести большой вред, поскольку в таком случае из поля зрения врача выпадает значительная часть больных, для которых этот метод заведомо неэффективен.

Все методы диагностики туберкулёза можно разделить на две группы.

К первой, общей для всех заболеваний, относят методы, основанные на определении тех или иных характерных для данного заболевания изменений в организме. Для туберкулёза прямыми методами этого типа являются морфологические и лучевые методики, косвенными — классические методы непосредственного обследования больного, различные лабораторные исследования (клинические, биохимические, некоторые иммунологические и проч.), методы функциональной диагностики.

- Выявление характерных для туберкулёза изменений в органах и тканях:

А. Косвенные методы.

1. Анамнез и физикальное обследование;

2. Биохимические исследования;

3. Функциональные исследования.

Б. Прямые методы — визуализация структурных изменений.

1. В тканях — морфологическая диагностика, инструментальные методы;

2. В органах — лучевая диагностика.

Вторую группу, применяемую только при инфекционных заболеваниях, составляют методики, направленные на поиск и идентификацию возбудителя. Это могут быть либо прямые методы, такие как микроскопия диагностического материала, выделение культуры микроорганизмов, либо методы, позволяющие определить его присутствие в организме косвенно (например, по наличию специфических антител).

- Выявление возбудителя туберкулёза:

А. Косвенные методы.

1. Туберкулинодиагностика;

2. Определение противотуберкулёзных антител;

3. Исследование высвобождения γ-интерферона под воздействием специфических антигенов M. tuberculosis.

Б. Прямые методы.

1. Бактериоскопическая диагностика;

2. Бактериологическая диагностика;

3. Определение антигенов M. tuberculosis;

4. Молекулярно-биологические методы.

Очевидно, что диагностическое значение косвенных и прямых методов неравнозначно, однако область применения каждого из них вполне определена и отвечает тем или иным диагностическим задачам.

2. АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Знакомство с анамнезом и обследование больного позволяют охарактеризовать туберкулез, как длительное заболевание с преимущественным поражением органов дыхания и истощением, передающееся от больного людям, находящимся с ним в контакте. В основе клинической диагностики туберкулёза лежат синдром интоксикации и респираторный симптомокомплекс. Техническое совершенствование данного направления вряд ли возможно, но в настоящее время очевидна необходимость обучать врачей всех специальностей детальной клинической диагностике и проводить полноценное обследование больных различного профиля.

3. ОБЩИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Большинство лабораторных исследований не имеет самостоятельного значения в диагностике туберкулёза. Изменения, выявляемые в клинических анализах крови и мочи, биохимических исследованиях крови, указывают на степень выраженности воспалительного процесса, на состояние обменных процессов в организме больного, степень реактивности. Эти показатели очень важны для определения степени активности туберкулёза, для контроля эффективности лечения и для определения момента выздоровления, но при установлении диагноза туберкулёза имеют только вспомогательное значение, как и иммунологические исследования (оценка состояния лимфоцитов и их субпопуляций, альвеолярных и интерстициальных макрофагов и др.). Дополнительным критерием может служить оценка специфического клеточного или гуморального иммунитета. Трудности в применении этих методов связаны с высокой сенсибилизацией пациентов к микобактериям туберкулёза.

4. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Развитие патологической анатомии в XIX в. позволило охарактеризовать тканевые реакции и создать учение о туберкулёзном воспалении, которое стало прочной основой диагностики туберкулёза, однако в течение долгого времени точный нозологический диагноз устанавливали только посмертно. В настоящее время морфологические методы диагностики туберкулёза на основании изучения тканевого (цитологического или гистологического) материала традиционно считают одними из наиболее надёжных, а при туберкулезе внелёгочной локализации — зачастую единственными достоверными методами.

По мере расширения показаний к применению методов прижизненного получения тканевого диагностического материала было определено значение морфологического метода. Гистологическое и цитологическое исследования позволяют безошибочно дифференцировать туберкулёз от неспецифического воспаления и опухолевых процессов, однако зачастую не дают однозначного ответа при необходимости отличить туберкулёз от других гранулематозных воспалительных изменений.

Морфологическая диагностика туберкулёза совершенствуется в следующих направлениях:

- использование объективных методов анализа изменений, происходящих в тканях (морфометрия);

- совмещение традиционного исследования с применением различных окрасок и иммуногистохимических исследований.

В России возможности морфологической диагностики в полной мере не используют поскольку техническая оснащённость большинства противотуберкулёзных учреждений недостаточна, отсутствуют квалифицированные специалисты и врачи предубеждённо относятся к широкому применению биопсии в диагностике туберкулёза. Нередко не только больные, но и фтизиатры двухмесячное пробное лечение по поводу возможного туберкулёза с непредсказуемым результатом предпочитают проведению эндоскопических и хирургических манипуляций, позволяющих быстро и достоверно установить диагноз.

5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Исследование вентиляционной функции лёгких у больных туберкулёзом позволяет выявить нарушения вентиляции и газообменной функции лёгких. Среди них основное место занимают обструктивные, обструктивно-рестриктивные нарушения вентиляции, гипоксемия, лёгочная гипертензия. Эти изменения зависят от формы, распространённости и активности процесса, степени выраженности интоксикации, влияния рефлекторных и токсичных факторов и многих других составляющих заболевания. Именно поэтому самостоятельного диагностического значения данные исследования, несмотря на информативность при оценке эффективности лечения, не имеют.

Бронхоскопическое исследование проводят у пациентов с любым патологическим процессом в лёгочной ткани или во внутригрудных лимфатических узлах. Оно позволяет охарактеризовать визуальные изменения и провести биопсию — обязательный компонент исследования, используемого с дифференциально-диагностической целью.

Однако эти методы не всегда позволяют получить достаточное количество диагностического материала. При заболеваниях, с которыми дифференцируют туберкулёз, часто выявляют эпителиоидно-клеточные или сходные по строению гранулёмы. Развивающийся в исходе различных процессов фиброз вообще не имеет специфических черт. В связи с этим даже при получении достаточного количества материала установление диагноза морфологически не всегда возможно, поэтому иногда применяют хирургические методики биопсии.

Во фтизиопульмонологической клинике иногда возникает необходимость в биопсии как внутригрудных лимфатических узлов и лёгочной ткани (медиастиноскопия, медиастиноплевроскопия, открытая биопсия лёгкого, торакоскопическое исследование с биопсией лёгкого и плевры, бронхоскопический лаваж), так и других органов и тканей (биопсия периферических и внутрибрюшных лимфатических узлов, кожи, костной ткани, лапароскопия с биопсией и другие).

6. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

В последнее десятилетие XX в. различные исследователи ставили под сомнение необходимость применения рентгенологических методов исследования в диагностике туберкулёза из-за дороговизны и возможного вреда для здоровья пациентов. Однако наглядность и быстрота получения результатов, широкое распространение стандартных методик и техники позволили рентгенологическим методам удержать одну из основных позиций в диагностике туберкулёза.

В то время как уменьшалась распространённость туберкулёза и увеличивался удельный вес иных заболеваний органов дыхания, были определены показания к применению рентгенологических методов в диагностике туберкулёза. Рентгенологические методы позволяют выявлять и детализировать структурные изменения в поражённом органе, но определяемые признаки не могут быть патогномоничными. По рентгенологическим данным нельзя вынести окончательное заключение о причине имеющихся изменений (развитие фиброза, деструкция тканей, деформация органов). Вследствие этого данные, полученные с помощью рентгенологических методов, необходимо подтвердить другими исследованиями.

По мере развития медицинских технологий многие методики рентгенологической диагностики потеряли актуальность (рентгеноскопия, рентгенокимография, зонография), а другие методы нашли широкое применение (рентгенография, томография). Методы позволяют получить гораздо более детальную картину структурных изменений в органе. Бурное развитие КТ даёт основание говорить о новом этапе рентгенологической диагностики туберкулёза всех локализаций. С помощью данного метода можно без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, наличие осложнений туберкулёзного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить принципиально новые трёхмерные изображения исследуемых структур и с высокой степенью разрешения достоверно определять плотность патологических изменений при отсутствии «эффекта суммации». Бесспорно, КТ займёт достойное место в диагностике туберкулёза, хотя её распространение в России сдерживается экономическими обстоятельствами.

Перспективно применение компьютерных программ преобразования изображения, получаемого в ходе лучевых исследований. Так, внедрение современных цифровых малодозовых аппаратов, не требующих флюорографической плёнки, реактивов, рентгенологического обследования и создания архива на твёрдых носителях, позволяет расширить возможности лучевой диагностики туберкулёза.

Использование радиоизотопных методов исследования для визуализации структурных изменений органов, а также ультразвукового излучения в настоящее время не нашло признания в качестве самостоятельного метода диагностики туберкулёза. Их применяют для определения функциональных расстройств (радиоизотопные методы) в качестве вспомогательных методов (ультразвуковые методы).

7. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Туберкулинодиагностика — метод выявления антител, фиксированных на клетках (лимфоциты, макрофаги) при взаимодействии их с туберкулином. Из большого количества вариантов туберкулиновых проб в настоящее время широко используют внутрикожную пробу Манту и диаскинтест. Большого значения для диагностики туберкулёза у взрослых туберкулинодиагностика не имеет из-за невысокой чувствительности (не более 80%), низкой специфичности (частые ложноположительные результаты), невозможности в большинстве случаев различить состояния инфицированности и болезни, наличия у более 85% населения старше 30 лет и практически 100% к 45 годам положительной реакции на туберкулин, из-за ранее перенесенного контакта с возбудителем.

Методы туберкулинодиагностики сохраняют диагностическое значение только для пациентов детского и подросткового возраста (проба Манту (до 7 лет), диаскинтест (с 8 до 17 лет)).

8. СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Метод определения ПТАТ недостаточно специфичен. В течение десятилетий среди антигенов микобактерий туберкулёза не было обнаружено специфичных антигенов, вызывающих выработку соответствующих антител, поэтому специфичность иммуноферментных тест-систем не превышает 90–94%. Тест позволяет выявить 6–10% положительных результатов у здоровых лиц или больных другими заболеваниями, а у больных активным туберкулёзом число положительных результатов (чувствительность исследования) составляет около 70%.

Подобное соотношение чувствительности и специфичности не позволяет считать метод решающим в дифференциальной диагностике туберкулёза органов дыхания. Однако определение ПТАТ методом ИФА может быть полезным в диагностике внелёгочных форм туберкулёза, так, в спинномозговой жидкости при туберкулёзном менингите его специфичность составляет 97–98%, а чувствительность — около 90%.

Предложенные в последние годы для определения ПТАТ иммунохроматографические тесты хотя и отличаются максимальной простотой и быстротой выполнения, но обладают теми же недостатками, что и традиционный иммуноферментный анализ.

Перспективно использование специфических антигенов, полученных генноинженерным путём, в частности, антигенов ESAT-6 (ранний секретируемый антиген с молекулярной массой 6 кДа) и CFP-10 (белок культурального фильтрата, 10 кДа, которые отсутствуют в клетках вакцинного штамма БЦЖ и практически у всех нетуберкулёзных микобактерий. Разработаны методики, позволяющие исследовать высвобождение ИФН-γ сенсибилизированными Т-лимфоцитами под воздействием этих специфических антигенов, основанные на краткосрочном культивировании клеток цельной крови или мононуклеарных клеток, которые выделены из крови, и на использовании моноклональных антител, связывающих ИФН-γ. Для уточнения дифференциальнодиагностического значения этих методик проводят исследования у различных групп больных активным или латентным туберкулёзом, у здоровых лиц во многих странах мира, но окончательных рекомендаций по использованию подобных тестов в практике пока не предложено.

Для определения антигенов микобактерий используют аффинно-очищенные сыворотки против микобактерий. При этом для определения антигенов в сыворотке крови необходимо диссоциировать иммунные комплексы. В плевральной и в спинномозговой жидкости антигены можно определять методом непрямого твёрдофазного иммуноферментного анализа. Главная проблема — получение достаточно чувствительных и специфичных антител для применения при анализе клинического диагностического материала.

9. БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Бактериоскопическое исследование — наиболее быстрый и дешёвый метод выявления кислотоустойчивых микобактерий. Однако даже при использовании самой совершенной микроскопической техники обнаружить микобактерии можно только при наличии не менее 1000 микробных тел в 1 мл материала. Если в 1 мл не менее 5000 микробных тел, вероятность их обнаружения приближается к 50%. Такое количество микобактерий содержится в мокроте только у больных с далеко зашедшими прогрессирующими формами туберкулёза.

Кроме того, микроскопическое исследование не позволяет дифференцировать M. tuberculosis от нетуберкулёзных («атипичных») микобактерий — возбудителей микобактериозов.

10. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Метод посева, или культуральный метод выявления микобактерий, более чувствителен, чем метод микроскопии: с его помощью выявляют микобактерии туберкулёза при наличии в исследуемом патологическом материале нескольких десятков жизнеспособных особей возбудителя. Выделение культуры микобактерий позволяет достоверно подтвердить туберкулёзную природу заболевания, изучить биологические свойства выделенного возбудителя, определить его лекарственную чувствительность, вирулентность и др.

В течение ста лет, несмотря на появление многочисленных альтернативных методов, «золотым стандартом» диагностики туберкулёза остаётся сочетание культурального и микроскопического методов исследования.

Повышение результативности классических методов микробиологического исследования возможно за счёт совершенствования методов подготовки материала, применения новых красителей, модификации систем культивирования и регистрации роста микобактерий (например, использование автоматизированных систем BACTEC MGIT 960, MB/BacT и др.).

Сложность обработки патологического материала и медленное размножение микобактерий туберкулёза, а также необходимость культивировать микобактерии в дорогостоящих питательных средах ограничивают возможности культурального метода. Это не позволяет оперативно использовать полученные результаты в клинике и определяет необходимость поиска более совершенных методов.

Микобактерия — это живой организм с набором разнообразных и совершенных адаптационных механизмов, чутко реагирующих на изменения окружающей среды. Повреждающему внешнему воздействию противостоят средства защиты, приводящие к возникновению биологически трансформированного варианта возбудителя, выявление которого требует новых методов.

В современных условиях морфологические, тинкториальные, метаболические, патогенетические и другие свойства возбудителя туберкулёза постоянно изменяются, поэтому применяемые в настоящее время классические методы выявления возбудителя нередко оказываются недостаточно эффективными. Для целенаправленного выявления и доказательства видовой принадлежности биологически изменённых (зернистых, ультрамелких и L-форм) микобактерий применяют специальные методы.

11. МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

К прямым методам обнаружения микобактерий туберкулёза относят молекулярно-биологические или молекулярно-генетические методы (ПЦР), получившие развитие в последнее десятилетие. Высокая чувствительность (возможность определения единичных микобактерий в образце) и быстрота проведения анализа (1–2 дня) ценны для клинической практики. Однако метод не позволяет определять степень жизнеспособности выявляемых микобактерий.

Проблемой молекулярно-генетических технологий в диагностике туберкулёза можно назвать значительное количество ложноположительных результатов. Продукты амплификации (фрагменты ДНК) могут легко попадать в исследуемые образцы и служить матрицей для новых реакций. Это определяет очень жёсткие требования к технологии проведения анализов и подготовке клинических образцов (метод выделения ДНК на микропористых частицах стекла, метод иммуномагнитной сепарации микобактерий из гомогенизированной мокроты и др.).

Метод особенно эффективен при диагностике туберкулёза, в выявлении возбудителей с высокой антигенной изменчивостью (в том числе L-форм), определение которых требует длительного культивирования или сложных питательных сред. Его широко применяют для выявления внутриклеточных паразитов и персистирующих микроорганизмов. Методы ПЦР перспективны для межвидовой и штаммовой идентификации микобактерий, для дифференциации туберкулёзных и нетуберкулёзных микобактерий (возбудителей микобактериозов), для экспресс-определения лекарственной устойчивости микобактерий и эпидемиологического анализа трансмиссии возбудителя туберкулёза.

Способ используют для дифференциальной диагностики туберкулёза в лабораториях противотуберкулёзных учреждений как дополнительный экспресс-метод получения ориентировочных результатов при обязательной одновременной классической микробиологической диагностике туберкулёза. При накоплении клинического материала можно будет оценить значение этой технологии в диагностике туберкулёза. Перспективны количественные методы оценки результатов молекулярно-генетических исследований и использование различных видов диагностического материала (мокрота, плевральная жидкость и др.)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В диагностике туберкулеза необходимо стремиться применять комплекс лабораторных исследований и интерпретировать из результатов только с учетом клинической картины заболевания, эпидемиологических данных, а также рентгенологических и других методов диагностики туберкулеза.

Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания. Соответственно химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у заболевших распространенных, прогрессирующих форм с выделением резистентных штаммов микобактерий.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мишин В.Ю. - Фтизиатрия: учебник, -2-е изд., перераб. и доп. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2016 - 520 с.

2. Кошечкин В.А., Иванова З.А. - Туберкулёз: учебное пособие. – М., Медицина, 2007 - 304 с.

3. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. - Фтизиатрия: Учебник. — 4-е изд. — М.: Медицина, 2010 – 518 с.

4. Перельман М.И. - Фтизиатрия: Национальное руководство / Под ред. акад. РАМН М.И. Перельмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 480 с.

5. Яблонский П.К. - Фтизиатрия: нац. клинич. рекомендации / под ред. П. К. Яблонского. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2015 -240 с.

6. Левашёв Ю.Н., Репин Ю.М. - Руководство по лёгочному и внелёгочному туберкулёзу. — СПб.: Элби, 2006 - 350 с.

7. Мишин, В.Ю. – Туберкулинодиагностика / В.Ю. Мишин. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2013 - 136 с.

8. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания”, М. 2014 – 97 с.