Хронические гепатиты В и С.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Ярославский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

                                                               Кафедра поликлинической терапии и

Клинической лабораторной  диагностики
с курсом общеврачебной практики ИПДО

Хронические гепатиты В и С.

Ярославль 2015

Содержание:

Ø Введение______________________________________3

Ø Эпидемиология_________________________________3

Ø Этиология и патогенез___________________________4

Ø Классификация_________________________________5

Ø Клиническое картина и течение___________________7

Ø Диагностика ___________________________________8

Ø Лечение_______________________________________13

Ø Заключение____________________________________17

Ø Литература____________________________________18

ВЕДЕНИЕ

Клинико-анатомические формы вирусного гепатита:

1.     острые: а) острая циклическая б) безжелтушная в) некротическая  (молниеносная) г) холестатическая

2.     хронический вирусный гепатит

Хронические вирусные гепатиты — заболевания, обусловленные гепатотропными вирусами с парентеральным путём инфицирования, сопровождающиеся гепатолиенальным синдромом, повышением активности печёночных ферментов и длительной персистенцией вирусов-возбудителей.

Прямые маркеры - этиологические агенты или их компоненты, выявляемые в тканях: частицы вируса (ЭМ), АГ вируса (ЭМ, иммуногистохимия).

Непрямые маркеры - клеточные изменения, характерные для заболевания определенной этиологии:

1. изменения гепатоцитов: а) матово-стекловидные гепатоциты (HBs-АГ) б) песочные ядра (HBc-АГ) в) тельца Каунсильмана (гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза) 

2. киллерный эффект Т-л в отношении гепатоцитов

3. белковая дистрофия гепатоцитов

4. очаги колликвационного некроза

5. воспалительный инфильтрат из макрофагов и лимфоцитов

6. перестройка структуры печени с образованием ложных преимущественно мультилобулярных долек

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Источник инфицирования при хроническом вирусном гепатите — человек, переносящий острую форму гепатита В, С или страдающий хроническим вирусным гепатитом указанной этиологии, а также носители, в основном это люди, у которых отсутствует желтуха и наблюдается бессимптомное или малосимптомное течение заболевания.  Передаются вирусы гепатитов В, С через парентеральные манипуляции, при трансфузиях крови и препаратов крови, оперативных вмешательствах, внутривенном употреблении психотропных веществ, в анте- и перинатальном периодах, а также половым путём. Чаще всего инфицируются молодые люди, преимущественно мужчины в возрасте около 20 лет, примерно 40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Во всех странах, в том числе в Российской Федерации, постоянно регистрируют десятки тысяч новых случаев хронических вирусных гепатитов. В России наиболее распространены гепатиты В и С;

Приблизительно у половины больных путь инфицирования HCV установить не удается.

В настоящее время благодаря повсеместной вакцинопрофилактике гепатита  резко уменьшается число вновь заразившихся данным заболеванием. Согласно статистике Госсанэпиднадзора, в РФ за 2005-й год было обнаружено 68 333 впервые заболевших хроническими вирусными гепатитами, в том числе 1063 ребёнка; 2/3 случаев пришлось на хронический гепатит С. Возрастает количество так называемых носителей. За вышеуказанный период в качестве носителей вируса гепатита В было зарегистрировано 72 678 человек, из них 1877 детей, а носителей вируса гепатита С — 151452 человек, из них детей 6447. Именно носители составляют основной резервуар инфекции.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГЕПАТИТА В.

Возбудитель — ДНК-содержащий вирус диаметром 42 нм из семейства Hepadnaviridae. Липопротеидная оболочка содержит поверхностный антиген вируса гепатита В (HВsAg), в структуру нуклеокапсида входят ДНК, ДНК-полимераза, протеинкиназа, ядерный антиген (HВcAg) и его секретируемая субъединица HВeAg. Описано 8 генотипов HBV (A, B, C, D, E, F, G, H). Особенностью вируса является способность формирования при репликации ковалентно замкнутой кольцевой ДНК (сссДНК), служащей матрицей для синтеза мРНК. Образование сссДНК выступает в роли механизма персисти-рования HBV и определяет трудности полной элиминации вируса.

HBV не оказывает прямого цитопатического действия на гепатоциты. Ведущая роль в патогенезе повреждения печени принадлежит Т-клеточным иммунным реакциям, обусловливающим Fas-зависимый апоптоз гепатоцитов. HBV обладает способностью к репликации в мононуклеарных фагоцитах. Нечасто наблюдающиеся внепеченочные проявления инфекции (гломерулонефрит, миокардит, узелковый периартериит и др.) представляют собой преимущественно иммунокомплексные синдромы.

В случае хронизации острого гепатита В наблюдается слабый как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ. Первый характеризуется низкой продукцией анти-HBs, ведущей к персистенции внеклеточного пула HBV; второй — дефицитом образования сенсибилизированных к HBcAg Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов, обусловливающим внутриклеточную персистенцию вируса

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГЕПАТИТА С

Вирус гепатита С относится к семейству флавивирусов. Геном вируса представлен однонитевой РНК протяженностью около 10 000 нуклеотидов. Вирус гепатита С вызывает заболевание только у человека. В экспериментальных условиях воспроизвести инфекцию можно у высших обезьян.

Популяция вируса неоднородна. Идентифицированы 6 генотипов (классификация по Simmonds), более 90 субтипов и множество вариантов вируса, обозначаемых как квазивиды. Зарегистрирована территориальная неравномерность циркуляции генотипов вируса гепатита С. В России чаще всего выявляются генотипы 1b и 3а этого вируса.

Определение генотипов вируса гепатита С имеет большое значение для практической медицины. Хотя до сих пор не установлено четкой корреляции между генотипами и уровнем виремии, характеристиками пациента, тяжестью течения заболевания, большинство исследователей

Вакцину против гепатита С создать пока не удалось из-за высокой изменчивости вируса гепатита С (ВГС).

В качестве основного механизма поражения печени при HCV-инфекции соглашаются с выводами о значении генотипов вируса как важного фактора, влияющего на эффективность противовирусной терапии. Рассматривается иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Вирус обладает способностью к внепеченочной репликации, что может приводить у отдельных пациентов к развитию системных проявлений. Наиболее хорошо изучена связь длительно персистирующей HCV-инфекции со смешанной криоглобулинемией.

При хронизации HCV-инфекции в ее острую фазу не наблюдается активный вирус-специфический CD4 + Т-клеточный ответ, отмечается преобладание Т-хелперов 2-го типа и продуцируемых ими цитокинов. Считается, что вирус способен влиять на процессы активации Т-хелперов, нарушая их взаимодействие с цитотоксическими лимфоцитами. Предполагается возможность процессинга неиммуногенных фрагментов вирусных белков, нарушающих их распознавание и, следовательно, активацию Т-хелперов.

Гуморальный иммунный ответ при HCV-инфекции, характеризующийся продукцией антител, направленных против структурных и неструктурных антигенов HCV, не защищает от повторного инфицирования даже гомологичными штаммами вируса. Тем не менее в экспериментальных исследованиях установлено образование специфических антител к белкам вирусной оболочки Е1 и Е2 (преимущественно к гипервариабельному региону HVR1), обладающих способностью к нейтрализации вируса. Этот факт в определенной степени объясняет возможность реактивации HCV-инфекции у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию. Высокая гетерогенность HVR1 в совокупности с чрезвычайной изменчивостью в процессе инфекции обусловливает неэффективность гуморального ответа, т. к. нейтрализующее действие постоянно продуцируемых антител оказывается ограниченным во времени.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

 1994 г., Лос-Анджелес: три категории оценки 1. этиология 2. степень активности ХГ 3. стадия ХГ

1. По этиологии:

а) хронический аутоиммунный гепатит

б) хронический вирусный гепатит В

в) хронический вирусный гепатит С

г) хронический вирусный гепатит В и D

д) хронический лекарственный гепатит

е) хронический криптогенный (не вирусный, не аутоимунный) гепатит

ж) хронический наследственный гепатит (а) болезнь Вильсона-Коновалова б) недостаточность альфа-1-антитрипсина)

2. По степени активности: а) минимальной б) слабой в) умеренной г) тяжелой

3. По стадии ХГ: I-IV стадии

2) Патоморфологические признаки активности ХГ:

Признак	Минимальная степень активности	Слабая степень активности	Умеренная степень активности	Тяжелая степень активности
Наличие балонной и/или жировой дистрофии + внутридольковые фокальные некрозы
Слабо выраженная дистрофия	+
Умеренно выраженная дистрофия + мелкофокусные некрозы		+
Выраженная дистрофия +  крупнофокусные некрозы			+
Тотальная дистрофия + сливные крупнофокусные некрозы				+
Перипортальные некрозы
Отсутствуют	+
Мелкие		+
Ступенчатые			+
Мостовидные				+
Локализация воспалительного инфильтрата
Только в портальных трактах	+
В отдельных портальных трактах проникает через пограничну		+
ю пластинку
Сопровождает ступенатые некрозы			+
Сопровождает мостовидные некрозы				+

3) Морфологическая характеристика стадии ХГ определяется степенью фиброза - единственный дифференциальный признак между острым и хроническим процессами:

Фиброз	I стадия	II стадия	III стадия	IV стадия
Малозаметен и только в портальных трактах	+
Портальный + начальный перипортальный		+
Порто-портальный			+
Порто-портальный и неполный порто-центральный (предцирроз)				+

4) Патоморфология хронических вирусных гепатитов: 2 формы - 1. хронический активный ВГ и 2. хронический персистирующий ВГ

Для двух форм характерны прямые и непрямые маркеры ВГ +:

а) хронический активный ВГ: дистрофия и различной степени некрозы + перестройка печени с прогрессией в цирроз

б) хронический персистирующий ВГ: практически в цирроз не происходит

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА В.

Специфические симптомы хронической HBV-инфекции отсутствуют. У большинства больных вообще не наблюдается клинических признаков заболевания. У остальных отмечаются повышенная утомляемость, дискомфорт в области правого подреберья, мышечная и суставная боль, проявления цирроза печени. У отдельных пациентов возможны внепеченочные симптомы и сочетанные заболевания: узелковый периартериит, гломерулонефрит, криоглобулинемия, папулезный акродерматит, апластическая анемия и др. 

Острый гепатит В переходит в хроническую форму у 90 % новорожденных и только у 5—8 % взрослых пациентов. В случае хронизации у 70 % взрослых формируется неактивное носительство HBsAg, у 30 % — ХГВ. У 30 % больных ХГВ в течение 20—30 лет формируется цирроз печени, который может длительное время оставаться компенсированным. Декомпенсация цирроза проявляется симптомами печеночной недостаточности (желтуха, коагулопатия, энцефалопатия) и портальной гипертензии (асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, спленомегалия). Вероятность развития гепатоцеллюлярного рака на стадии ХГВ составляет 0,2—0,8 % в год, на стадии цирроза — 1—6 % в год.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА С.

Инфицирование ВГС приводит к развитию острого гепатита С, протекающего в манифестной (желтушной) или чаще в латентной (безжелтушной) формах, которые развиваются в соотношении 1:6 т.е в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. У 6 % пациентов отмечается астенический синдром. Относительно часто наблюдается тупая непостоянная боль или тяжесть в правом подреберье, как правило обусловленные сопутствующей дисфункцией желчных путей, существенно реже — тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгия и миалгия. Следует помнить, что сам диагноз ХГС нередко выступает причиной депрессии и соматоформных расстройств.

Внепеченочные проявления HCV-инфекции наблюдаются существенно реже, чем считалось ранее. Описаны смешанная криоглобулинемия (проявляется пурпурой, артралгией, поражением почек, реже — нервной системы), мембранозный гломерулонефрит, синдром Шегрена, красный плоский лишай, аутоиммунная тромбоцитопения, поздняя кожная порфирия.  Наиболее вероятным для большинства заболеваний и синдромов, наблюдаемых при HCV-инфекции, представляется иммунный патогенез, хотя конкретные механизмы во многом еще не выяснены. Доказанные и предполагаемые иммунные механизмы включают:

•        моно- или поликлональную пролиферацию лимфоцитов;

•        образование аутоантител;

•        отложение иммунных комплексов;

•        секрецию цитокинов.

Частота иммуноопосредованных заболеваний и синдромов у больных хроническим гепатитом С достигает 23%. Наиболее характерны аутоиммунные проявления для больных с гаплотипом HLA DR4, который ассоциируется с внепеченочными проявлениями при аутоиммунном гепатите. Этот факт подтверждает гипотезу о триггерной роли вируса в инициации аутоиммунных процессов у генетически предрасположенного индивидуума.

Около 17-25% больных острым гепатитом С выздоравливают спонтанно, у остальных пациентов острый гепатит С переходит в хронический, в связи с чем рассматривается как показание к противовирусной терапии. Наибольшие шансы на выздоровление имеют молодые женщины с желтушной формой острой HCV-инфекции. ХГС ведет к формированию цирроза в среднем у     20 % больных в течение 20—40 лет. На стадии цирроза вероятность развития гепатоцеллюлярного рака составляет 2—8 % в год.

ДИАГНОСТИКА

·        Анамнез

Важен семейный анамнез (возможно родители, сибсы болели или болеют острым или хроническим гепатитом В, С. D, G). Возможны анте- и перинатальный, парентеральный пути инфицирования ребёнка.

·        Физикальное обследование

Учитывают общее состояние больного, признаки астеноневротического синдрома, увеличение и изменение консистенции печени, увеличение размеров селезёнки, внепечёночные знаки и геморрагические элементы.

·        Лабораторные исследования

Осуществляют биохимическое исследование крови (общий билирубин и его фракции, активность трансаминаз, белковый спектр сыворотки крови, осадочные пробы), клинический анализ крови (гемограмма, лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, протромбиновыи индекс). Обязательно серологическое исследование на маркёры вирусов; на вирус гепатита В — HBsAg, анти-НВс, ДНК HBV; на вирус гепатита С - анти-HCV, РНК HCV; на вирус гепатита D — HBsAg, анти-HDV, РНК HDV; на вирус гепатита G - РНК HGV.

·        Инструментальные исследования

Проводят ультразвуковое сканирование печени, жёлчного пузыря, селезёнки, поджелудочной железы.

Проводят дифференциальную диагностику с заболеваниями печени, обусловленными наследственной патологией (болезнь Вильсона-Коновалова, гликогенозы, дефицит «j-антитрипсина, синдром Алажилля, болезнь Гоше, поражение печени при муковисцидозе, жировая дистрофия печени).

Диагностика гепатита В

Диагноз хронической HBV-инфекции устанавливают при длительном (> 6 мес.) выявлении HВsAg в крови. Обнаружение HBsAg всегда отражает наличие ДНК HBV. Нередко отрицательный результат полимеразной цепной реакции у пациентов с выявляемым HBsAg отражает лишь невысокую чувствительность применяемых для детекции ДНК HBV тест-систем. При активном патологическом процессе в крови пациентов может обнаруживаться HBeAg, однако при инфицировании вирусом, мутантным по С-участку генома, он не определяется. Наиболее чувствительным маркером, отражающим активность ХГВ, является уровень ДНК HBV: чем выше вирусная нагрузка, тем, как правило, активнее патологический процесс.

Из биохимических показателей активность патологического процесса отражают аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ), хотя их нормальная сывороточная концентрация не во всех случаях свидетельствует об отсутствии гистологической активности гепатита.

В биоптатах печени обнаруживают дистрофию, преимущественно гидропическую, и некроз (апоптоз) гепатоцитов, воспалительную клеточную инфильтрацию и фиброзные изменения в дольках и портальных трактах. На HBV-инфекцию может указывать выявление «матово-стекловидных» гепатоцитов, содержащих HВsAg, при окрашивании по Шиката. HВsAg, HВcAg и ДНК HBV могут быть определены в ткани печени; эти исследования не применяются в рутинной клинической практике. Для полуколичественной оценки степени активности воспаления и выраженности фиброза определяют индекс гистологической активности — ИГА.

ИГА по Knodell оценивают в баллах от 0 до 18:

•        1—3 балла — хронический гепатит с минимальной активностью процесса;

•        4—8 баллов — слабовыраженный хронический гепатит;

•        9-12 баллов — умеренная активность хронического гепатита;

•        13-18 баллов — тяжелый хронический гепатит.

Индекс фиброза по Knodell оценивают в баллах от 0 до 4:

•        0 баллов — фиброз отсутствует;

•        1 балл — фиброз и расширение портальных трактов — слабовыраженный фиброз;

•        3 балла — порто-портальные и/или портоцентральные септы — выраженный фиброз (предцирроз);

•        4 балла — цирроз.

Шкала METAVIR более чувствительна для оценки степени фиброза (F), т. к. с ее помощью можно определить умеренную стадию фиброза, оцениваемую в 2 балла, в то время как индекс Knodell выделения этой стадии не предусматривает.

Уровень некровоспалительных изменений (А) в ткани печени по шкале METAVIR определяют по интегральному показателю выраженности ступенчатых и лобулярных некрозов:

•        А0 — некровоспалительной активности нет;

•        А1 — активность минимальная; 

•        А2 — умеренная;

•        A3 — выраженная.

Еще одна шкала Ishak, требующая высокой квалификации морфолога, предусматривает 7-балльную классификацию фиброза печени — от 0 (фиброз отсутствует) до 6 баллов (цирроз).

Для оценки выраженности фиброза могут применяться также неинвазивные методы, подразделяющиеся на два типа: 1) основанные на определении эластичности ткани печени (фиброэластография); 2) основанные на исследовании сывороточных маркеров фиброгенеза (гиалуроновая кислота, проколлаген-Ш-пептид, тканевые ингибиторы матриксных металлопротеиназ, Fibromax и др.) или косвенных показателей печеночного фиброза (APRI — индекс соотношения активности АСТ и количества тромбоцитов)

Варианты хронической HBV-инфекции

Исходя из активности АЛТ, серологического профиля HBV-инфекции и вирусной нагрузки, хроническую HBV-инфекцию подразделяют на три варианта:

1)      носительство HBsAg;

2)      иммуноактивный гепатит В;

3)      иммунотолерантный гепатит В.

Носительство HBsAg характеризуется нормальным

или субнормальным уровнем аминотрансфераз (< 2 X ВГН), отсутствием в крови HBeAg и низкой (ДНК HBV < 104 копий/мл, или 2 X 103 МЕ/мл) вирусной нагрузкой.

Иммуноактивный ХГВ определяется у больных с повышенной (> 2 X ВГН) активностью аминотрансфераз, возможным выявлением в крови HBeAg и высокой вирусной нагрузкой (ДНК HBV > 104 копий/мл, или > 2 X 103 МЕ/мл).

Иммунотолерантный ХГВ диагностируется на основании нормального или субнормального уровня аминотрансфераз, при всегда имеющемся HBeAg и высокой вирусной нагрузке (ДНК HBV > 104 копий/мл, или 2 X 103 МЕ/мл). Формы хронической HBV-инфекции — понятие динамическое, необходимо отметить возможность перехода одной формы HBV-инфекции в другую. 

Особо выделяют латентную, или оккультную, хроническую HBV-инфекцию, характеризующуюся персистенцией сывороточных антител к HBcAg (анти-HBc) в отсутствие других маркеров.

Диагностика гепатита С

Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении специфических маркеров инфицирования ВГС (анти-ВГС-IgM/G, РНК ВГС) и должна проводиться разрешенными МЗ РФ к применению диагностическими препаратами отечественного или зарубежного производства в лабораториях, имеющих лицензию на проведение данного вида лабораторных исследований.

HCV RNA — самый ранний маркер репликации вируса, определяемый с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) спустя несколько недель после заражения. Для выявления анти-ВГС применяют иммуноферментный анализ (ИФА). В настоящее время используют тест-системы третьего поколения ELISA-3. Подтверждающим методом является рекомбинантный иммуноблотинг (RIBA). У 60% больных анти-ВГС определяются в острой фазе, у 35% они появляются спустя 3-6 месяцев после инфицирования, у 5% инфицированных лиц анти-ВГС не определяются.

Антитела к вирусу (анти-HCV) могут не выявляться у лиц с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, у новорожденных от матерей-носителей или при использовании недостаточно чувствительных методов диагностики. Основной маркер наличия вируса в организме — РНК HCV, в случае ее отсутствия диагноз ХГС не может считаться подтвержденным. Если планируется противовирусная терапия, обязательно определение генотипа вируса (выделяют 6 генотипов с подтипами) и вирусной нагрузки (количество копий вирусной РНК в 1 мл крови, может также выражаться в ME, соотношение 4:1). Концентрация РНК ВГС в сыворотке имеет существенное значение для определения контагиозности и для мониторинга результатов лечения. При наличии в крови HCV-РНК биопсия печени, как правило, выявляет ряд изменений. Концентрация HCV-РНК в сыворотке, превышающая 105 молекулярных эквивалентов (копий) в 1 мл, наблюдается в активной фазе заболевания и совпадает с пиками активности трансаминаз. Вирусная нагрузка не коррелирует с активностью и скоростью прогрессирования ХГС. Имеются указания на более интенсивное прогрессирование болезни при инфицировании HCV генотипа 3, вероятно, за счет индукции инсулинорезистентности in situ.

Уровень аланин- (АЛТ) и аспартатаминотрансфераз (АСТ) редко достигает высоких значений и подвержен спонтанным колебаниям. Постоянно нормальная активность аминотрансфераз у 20 % пациентов не коррелирует с выраженностью гистологических изменений. При повышении активности АЛТ в 10 раз и более можно с высокой степенью вероятности предполагать наличие в печени мостовидных некрозов.

Гистологическая картина ткани печени не имеет патогномоничных признаков, однако для ХГС помимо неспецифических воспалительно-некротических изменений характерно сочетание жировой и гидропической дистрофии, а также образование лимфоидных фолликулов. В ряде работ установлена четкая связь выраженности воспаления и фиброза с вероятностью формирования цирроза. Накоплены данные об ускоренном прогрессировании ХГС, обусловленного инфицированием HCV генотипа 3, ввиду инициации последним феномена инсулинорезистентности in situ.

Дополнительно целесообразно определять генотип пациента по аллельному варианту полиморфизмов rs12979860 и rs8099917 гена интерлейкина 28В (IL28B), который при инфицировании HCV генотипа 1 служит важным предиктором эффективности противовирусной терапии

Критериями постановки диагноза также  являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия и анти-ВГС в крови в течение не менее 6 месяцев.

Гепатоспленомегалия выявляется не более чем у 50% обратившихся за помощью больных, активность сывороточных трансаминаз редко превышает верхнюю границу нормы в 6 разДля раннего выявления ГЦК у больных циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет, каждые 6 месяцев определяют уровень сывороточного α-фетопротеина и выполняют УЗИ печени.

Алгоритм ведения HCV-положительных больных.

ЛЕЧЕНИЕ

·        Цель лечения

Подавление репликации вируса-возбудителя, уменьшение воспаления и фиброзирования печени.

·        Показания к госпитализации

Больных с хроническими вирусными гепатитами после первичной диагностики заболевания госпитализируют в отделение вирусных гепатитов. После комплексного обследования и назначения лечения возможно дальнейшее амбулаторное наблюдение. В случае выраженных жалоб астенодиспептнческого характера или развития холестаза больных следует госпитализировать повторно.

Немедикаментозное лечение

Больные с хроническими вирусными гепатитами соблюдают диету, близкую к диете № 5.

Медикаментозное лечение

Согласно существующим международным и отечественным соглашениям, больным с хроническими вирусными гепатитами назначают противовирусное лечение при виремии и повышенной активности трансаминаз. При хроническом гепатите В виремией считают обнаружение в сыворотке крови наряду с HB^Ag также HBEAg или ДНК HBV; при хроническом гепатите С - РНК HCV

Основной препарат - интерферон-а. назначаемый детям до 3 лет исключительно в виде виферона* (суппозитории ректальные), а детям старше 3 лет — в виде виферона* или парентеральных форм (реаферон*, реальдирон* и т.п.) из расчёта 3 млн МЕ/мг площади тела ребёнка в сутки на протяжении 6-12 мес. При хроническом гепатите В в случае неэффективности интерферона-а детям старше 2 лет назначают нуклеозидный аналог ламивудин в суточной дозе 2 мг/кг массы тела. В качестве гепатопротектора назначают фосфоглив* в капсулах в течение 6 мес,

Лечение хронического гепатита В

К задачам лечения относятся:

•        нормализация уровня сывороточных аминотрансфераз;

•        элиминация сывороточной ДНК HBV или снижение ее концентрации до безопасного уровня (< 104 копий/мл, или 2 X 103 МЕ/мл);

•        сероконверсия HВeAg ^ анти-HBe;

•        элиминация HBsAg (оптимальный исход);

•        улучшение гистологической картины печени;

•        предотвращение осложнений (цирроз, гепатоцеллюлярный рак).

Схемы фармакотерапии у больных ХГВ предусматривают назначение пегилированного интерферона-а либо синтетических аналогов нуклеозидов (нуклеотидов).

Пэгинтерферон-а2а назначается подкожно в дозе 180 мкг в неделю, пэгинтерферон-а2Ь — 1,5 мкг/кг в неделю. Курс лечения 48 нед. Оценка эффективности терапии пегилированными интерферонами должна осуществляться не только по снижению уровня сывороточной ДНК HBV, но и по динамике уменьшения концентрации HBsAg. Снижение уровня HBsAg на 12-й и 24-й неделях является прогностическим признаком благоприятного ответа на проводимую терапию и последующего клиренса HBsAg. Отсутствие исчезновения сывороточной ДНК HBV через 24 нед. терапии и отсутствие динамики уровня HBsAg указывают на необходимость пересмотра тактики лечения. Терапия пэгинтерфероном-а в 8-11 % случаев может привести к клиренсу HBsAg, что рассматривается как клиническое выздоровление от ХГВ.

Аналоги нуклеозидов (-тидов) представлены ламивудином, адефовиром, энтекавиром, телбивудином и тенофовиром.  Адефовир в РФ не зарегистрирован, тенофовир зарегистрирован, но для лечения ВИЧ-инфекции. Все препараты принимаются внутрь 1 раз в сутки. Ламивудин назначается в дозе 100 мг, энтекавир — 0,5 мг (для первичных пациентов) или 1 мг (для пациентов с ламивудин-резистентными штаммами HBV), телбивудин — 600 мг. Курс лечения составляет не менее 48 нед., однако такая продолжительность может рассматриваться лишь у HBeAg-позитивных пациентов в случае сероконверсии по HBeAg через 24 нед. терапии. Максимальная продолжительность лечения не ограничена.

Преимущества пэгинтерферона-а представлены конечной продолжительностью лечения и возможностью клиренса HBsAg, по сути отражающего излечение от ХГВ. К недостаткам относятся часто развивающиеся побочные эффекты, такие как гипертермия, цитопении, депрессия, нарушения функции щитовидной железы.

Лечение гепатита С

Основная цель лечения — предотвратить прогрессирование заболевания.

Режим отдыха, диета и прием витаминов не оказывают лечебного действия.

Отбор пациентов для лечения. Показанием к назначению терапии интерфероном служит умеренное (но не минимальное) либо тяжелое воспаление и/или фиброз. Решение о лечении пациентов с циррозом печени принимают индивидуально в каждом конкретном случае. Больные, у которых гистологическая активность минимальна, должны находиться под динамическим наблюдением, так как они имеют хороший жизненный прогноз без лечения и очень низкий риск развития цирроза печени через 10-20 лет.

Факторы, связанные с благоприятным эффектом противовирусной терапии при хронической HCV-инфекции:

·        Возраст моложе 45 лет

·        Женский пол

·        Отсутствие ожирения

·        Срок инфицирования менее 5 лет

·        Отсутствие коинфекции HBV

·        Отсутствие иммунодепрессии

·        Отсутствие алкоголизма

·        Умеренное повышение АЛТ

·        Отсутствие цирроза

·        Низкое содержание железа в печени

·        Низкий уровень HCV RNA в сыворотке

·        Генотип 2 или 3

·        Однородность популяции вируса

Больным с нормальным уровнем АЛТ и положительным тестом на HCV RNA без результатов гистологического исследования противовирусное лечение проводить не рекомендуется.

Основной препарат, эффективность которого в лечении гепатита С доказана, — это интерферон альфа (ИФα).

В настоящее время принята оптимальная схема монотерапии ИФ: разовая доза составляет 3 млн МЕ, ее вводят подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Через 3 месяца необходимо исследовать РНК ВГС. Если результаты ПЦР положительные схему лечения меняют. Если же РНК не выявляется, лечение продолжают до 12 месяцев. Стойкий положительный ответ в этом случае регистрируется у 15-20% больных.

Оптимальная схема лечения хронического гепатита С в настоящее время — это комбинация ИФa и рибавирина.

Согласно рекомендации согласительной конференции Европейской ассоциации по изучению печени (1999), больным с впервые установленным диагнозом «хронический гепатит С» и показаниями к лечению необходимо назначать ИФa в комбинации с рибавирином следующими курсами:

в течение 6 месяцев - при генотипах 2 и 3;

в течение 6 месяцев - при генотипе 1 и низком уровне виремии;

в течение 12 месяцев - при генотипе 1 и высоком уровне виремии.

Стойкий положительный ответ при комбинированном лечении ИФa с рибавирином наблюдается в 40-60% случаев.

Суточная масса рибавирина составляет 1000-1200 мг в зависимости от массы тела.

В последние годы для повышения эффективности интерферона применяют пегилирование, которое заключается в присоединении к молекуле интерферона полиэтиленгликоля. В итоге образуется ПЭГ-интерферон, имеющий более длительный период полураспада. Предварительные данные свидетельствуют о большей эффективности такого лечения по сравнению с терапией интерфероном альфа.

Одним из наиболее перспективных пегилированных интерферонов является пегасис — ПЭГ-интерферон альфа-2а, соединенный с разветвленной молекулой полиэтиленгликоля. Существенными преимуществами препарата пегасис являются значительно лучшая переносимость и меньшая частота побочных реакций, ассоциированных с системным действием альфа-интерферона, что значительно улучшает качество жизни пациентов, получающих лечение по поводу хронического гепатита С. Кроме того, в отличие от других пегилированных интерферонов пегасис не требует существенной коррекции дозы в зависимости от функционального состояния почек, что делает препарат незаменимым у пациентов с сопутствующей хронической почечной недостаточностью.

Клиническая эффективность пегасиса оценена солидными широкомасштабными многоцентровыми рандомизированными исследованиями. Было показано, что частота доказанного ответа на лечение значительно превышает таковую по сравнению с «короткими» интерферонами как в схемах монотерапии, так и в сочетании с рибавирином. Особенно впечатляющими в этой связи являются результаты этиопатогенетической терапии с использованием пегасиса в сочетании с рибавирином у так называемой «трудной» категории пациентов, имеющих морфологические проявления цирроза печени, 1b-генотип вируса, высокую виремию: частота доказанного ответа на лечение у данной категории пациентов при использовании пегасиса в сочетании с рибавирином может составлять около 40%, у иных категорий пациентов этот показатель может превышать 75%, что ранее было практически немыслимым результатом.

Другие противовирусные препараты в лечении хронического гепатита С

Имеются данные, свидетельствующие о положительном действии таких препаратов, как ремантадин, урсодеоксихолевая кислота, пегилированные интерфероны, препараты глициризиновой кислоты, однако эта информация нуждается в дальнейшей проверке.

Предотвращение вирусной транскрипции и трансляции

Хирургическое лечение

При констатации сформированного цирроза печени решают вопрос о целесообразности хирургического лечения.

Дальнейшее ведение

Детей с хроническими вирусными гепатитами постоянно наблюдают в амбулаторных условиях. После назначения лечения в стационаре контрольное обследование необходимо через 1 мес и далее каждые 3 мес в течение 1 года. Впоследствии, если состояние не ухудшается, показано диспансерное наблюдение каждые 6 мес. При необходимости проводят коррекцию лечения и назначают дополнительные обследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Борьба с хроническим гепатитом – трудная задача, которая должна решаться только специалистом, имеющим соответствующий опыт. Накопленные к настоящему времени сведения однозначно подтверждают, что проблема  весьма актуальна не только для здравоохранения и медицины, но и для общества в целом.

Прогноз

При хронических вирусных гепатитах происходит многолетняя персистенция вируса-возбудителя, возможно сочетание с активным патологическим процессом. При хроническом гепатите В в течение 5-10 лет имеет место неуклонное снижение активности болезни; 10% больных освобождаются от вируса вследствие накопления антител к поверхностному антигену (анти-НВ5), при стойкой нормализации активности ACT и АЛТ наступает выздоровление. В 1-1,5% случаев формируется цирроз, а в остальных 89% возникает длительная ремиссия с носительством HBsAg. Хронический гепатит С течёт длительно, «мягко», без прекращения виремии в течение многих лет, с периодическим повышением активности трансаминаз и с весьма выраженной склонностью к фиброзированию

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

·        ПЕДИАТРИЯ. НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО глава 47 «Хронические вирусные гепатиты»

·        И. Г. Федоров, И. Г. Никитин, Г. И. Сторожаков; Статья «Хронический гепатит С: клиника, диагностика, лечение»; Медицинский научно-практический журнал «Лечащий врач» #06/02.

·         Буеверов А. О. Богомолов П. О. ; статья «ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С И ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ»; Журнал- «Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика»; Выпуск№ 1 / том 7 / 2014; страница 85

·        Авторы: Буеверов А. О. Богомолов П. О. ; статья «ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В И ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ»; Журнал «Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика» Выпуск № 2 / том 6 / 2013; страница 210