Схема клинического исследования больного ребенка

Министерство образования и культуры

Кыргызской Республики

Ошский Государственный университет

Медицинский факультет

СХЕМА

КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

(Методические рекомендации)

ОШ - 2004

Печатается по решению редакционно-издательского совета медицинского института Ошского Государственного Университета В составе: д. м. н. проф. Ы. Дж. Джолдубаев (председатель); д. м. н. проф. Т.М. тулекеев (зам. председателя); д. м. н. доцент И.Т. Тайчиев; д. м. н. проф.А.Т. Мамасаидов; д. м. н. проф. Ж.О. Белеков; д. м. н. проф. Б.С. Есекеев; К.Ш. Сакибаев (отв. секретарь).

РЕЦЕНЗЕНТ: ЗАВ. КАФЕДРОЙ ПЕДИАТРИИ № 1, к. м. н. доцент Т.Ш. Шайназаров.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Подготовили: Зав. кафедрой педиатрии №2, к. м. н., доцент З.А. Нуруева, ст. преподаватель К.Т. ТУРДУБАЕВ

схЕМА клинического исследования больного ребенка.

(Методические рекомендации) / Ош, 2004 - 10 с.

Описаны особенности схемы составления истории (развития) болезни у детей, учебно-методическое пособие предназначено для студентов и клинических ординаторов медицинских факультетов, институтов.

*ОШГУ, 2004

При исследовании больных детей различают субъективные и объективные методы. К субъективным методам исследования относятся расспрос паспортной части ребенка, жалобы, анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни.

К объективным методам исследования относятся осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

I. Расспрос

 

А. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество ребенка.

Возраст (число, месяц, год рождения).

Домашний адрес.

Организованность (организованный и неорганизованный).

Пол.

Дата и время поступления в стационар.

Б. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы при поступлении в стационар и в период курации студентом (рассказ больного или родителей). Необходимо выделить основные и второстепенные жалобы. Расспрос со стороны систем и органов:

1. Дыхательная система. Кашель (сухой или влажный с выделением мокроты, постоянный, периодический), время появления кашля. Мокрота (количество, характер, запах, цвет мокроты, как откашливается). Боли в груди или спине (характер боли, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация боли). Одышка (экспираторная, инспираторная), когда появляется: в покое, при физической нагрузке (наличие приступов удушья, участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа), пена изо рта.

2. Сердечно-сосудистая система. Одышка (экспираторная и инспираторная). Боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер боли). Ощущение перебоев сердца, сердцебиений (интенсивность, длительность, частота, связь с физической нагрузкой). Отеки (локализация отеков, время их появления).

3. Пищеварительная система. Тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток времени, приносить ли облегчение, характер рвотных масс, объем), срыгивание у грудных детей (обильные, необильные, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи, физической нагрузкой, сотрясениями, актом дефекации и другими моментами). Стул (частота, характер, цвет, запах, примеси).

4. Система мочеотделения. Боли в поясничной области и при мочеиспускании (их характер, деятельность, интенсивность, иррадиация). Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей количество мокрых пеленок), цвет мочи. Отеки, их локализация, время появления.

5. Костно - мышечная система. Боли в конечностях, мышцах, суставах (характер болей, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (какие именно). Затруднение при движении, утренняя скованность.

6. Эндокринная система. Нарушение роста и веса. Нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление рубцов).

7. Нервная система и органы чувств. Головные боли и головокружения. Судороги, гиперкинезы, тики, нарушение кожной чувствительности (гиперестезии, гипостезии, парестезии). Нарушение со стороны органов чувств, речи.

В. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

1. Когда заболел ребенок?

Как началось заболевание (остро или постепенно), с каких клинических признаков (указать в какой последовательности развивалось начальные признаки заболевания)?

Обращались ли к врачам по месту жительства (если обращались, то какое лечение назначено и его результаты) -

отразить в динамике.

4. Причина поступления в стационар.

Г. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesis vitae) ребенка раннего возраста (до 3 лет).

В анамнезе жизни выделяется несколько разделов: акушерский анамнез, особенности периода новорожденности, грудного возраста, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез, семейный анамнез (наследственность), социальный анамнез (материально-бытовые условия, взаимоотношения в семье и. т.д.).

1. От какой беременности и какой по счету ребенок, если не

первая беременность, как протекали предыдущие беременности и чем закончились? (выкидыши, мертворожденные и недоношен - ные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2. Как протекала беременность у матери и был ли (токсикоз первой, второй половины беременности - тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, степень их выраженности, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период)?

3. Режим и особенности питания беременной. Использовала ли декретный отпуск?

4. Заболевание матери во время беременности и как лечилась?

5. Как протекали роды (продолжительность родов первого и второго периодов)? Осложнения родов, проведено ли стимуляция, длительность безводного периода?

6. Масса тела и рост ребенка при рождении?

7. Закричал ли ребенок сразу, какой был крик (громкий или слабый)?

8. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, через сколько часов прикладывали ребенка к груди (число и часы кормлений).

10. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

11. Были ли физиологическая потеря массы тела (масса тела на момент выписки из роддома)?

12. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи - групповая и резус совместимости матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания, и пищеварения, септические заболевания и др.)?

13. На какой день выписали ребенка из роддома?

14. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни и после года.

15. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить и. т.д.)?

16. Психическое развитие: когда стал улыбаться гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы, запас слов к 1 году и к 2 годам.

17. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.

18. Сон, и его особенности и продолжительность.

19. На каком вскармливании находился ребенок - естественном, искусственном, смешанном? До какого возраста находился на естественном вскармливании? Срок введения прикорма? Особенности вкуса и аппетита.

При естественном вскармливании - время пребывания ребенка у груди, активность сосания, кормление из одной или обеих грудных желез, сцеживание после кормления.

При смешанном вскармливании - чем докармливался ребенок, с какого возраста, каковы количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?

При искусственном вскармливании - с какого возраста, и чем вскармливался ребенок, в каком количестве и в какой последовательности. Через сколько часов вскармливался ребенок, кормление регулярное или беспорядочное, соблюдался ли ночной перерыв. Получал ли соки (какие, как переносил их) также витамин Д.

Когда ребенок стал получать прикорм, какой, его количество, последовательность введения, переносимость. Время отнятия от груди. Регулярность питания.

20. Когда прорезались зубы и порядок прорезывания зубов?

21. Перенесенные заболевания: (когда и какое), рахит, экссудативный диатез, анемия, гипотрофия, в том числе детские инфекции (в каком возрасте, особенности течения, осложнения), хирургические вмешательства (какие, когда), глистные инвазии и др.

Какие лекарственные препараты применялись ранее, были ли реакции на их введение, в чем выражались?

22. Профилактические прививки: против туберкулеза (БЦЖ), против полиомиелита, против вирусного гепатита (энжерикс), коклюша, дифтерии, столбняка, кори. Реакции на прививки.

23. Туберкулиновые пробы (реакция Манту), когда проводились, их результат (размеры папулы, гиперемии).

Контакт с инфекционными больными.

Д. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА.

Какой по счету ребенок?

Как развивался в период раннего возраста?

Поведение ребенка дома и в коллективе, для школьников - успеваемость в школе, какие предметы предпочитает?

Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

Профилактические прививки.

Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результаты.

Контакт с инфекционными больными.

Половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков: мутация голоса у мальчиков, первая эякуляция; время первой менструации у девочек, регулярность, длительность, болезненность их).

Е. Семейный анамнез

Фамилия, имя и отчество, профессия родителей.

Возраст родителей, состояние их здоровья, профессиональные вредности и вредные привычки.

Состояние здоровья ближайших родственников по линии матери и отца (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, психические, нервные, эндокринные заболевания, аллергические заболевания и др., алкоголизм, курение, профессиональные вредности).

Состояние генеалогического дерева в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедов и бабушек вверх, т.е. по вертикали, и до братьев и сестер - по горизонтали (составить генеалогического дерева).

Сколько детей семье и их здоровье, если умирали, то от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.

Ж. Материально-бытовые условия.

Где работают родители, их профессии и общий заработок, число членов семьи?

В какой квартире проживает семья: площадь, сухая, светлая, проветривается ли? Число проживающих детей и взрослых?

Посещает ли ребенок детские учреждения?

Кто ухаживает за ребенком, имеет и ребенок отдельную кровать?

Как часто моется больной? Обеспечен ли бельем, игрушка-ми?

Имеет ли одежда по сезону?

Соблюдает ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна? Соблюдает ли режим питания? Нагрузка в школе. У школьников выяснить распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.

Имеются ли аллергические проявления у ребенка (пищевая, медикаментозная, бытовая аллергия), родителей, у родственников?

З. Объективное исследование.

Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое). Самочувствие ребенка.

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное).

Сознание больного (ясное, затемненное, отсутствует). При отсутствии сознания оценить степень комы.

Кожа и видимые слизистые оболочки: окраска, сыпи, кровоизлияния, рубцы, волосяной покров и ногти; шелушение, влажность кожи, эластичность температура на ощупь, толщина кожной складки.

Симптомы жгута, щипка, молоточка. Определение вида дермографизма (красный, белый, смешанный), скорость его появления и исчезновения.

Подкожно-жировой слой: равномерность распределения, толщина складок на отдельных участках тела: живота, груди, верхних и нижних конечностях, на лице. Наличие уплотнений и отеков, их локализация и распространенность. Тургор тканей.

Мышечная система: определение массы, тонуса и силы мышц.

Костная система: определение величины и формы головы, краниотабеса, большого родничка (размер родничка, состояние костных краев и мягких тканей, выбухание, западение), состояние швов черепа. Форма грудной клетки, рахитические четки, гаррисонова борозда, браслеты, нити жемчуга, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз), искривление конечностей (О-образное, Х-образное, саблевидное), плоскостопие. Форма, величина, подвижность суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных, голеностопных, мелких суставов кистей и стоп).

Лимфатическая система. Величина, количество, консистенция, подвижность, чувствительность лимфатических узлов - затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, шейных (передних и задних), надключичных и подключичных, торакальных, подмышечных, кубитальных, паховых; обследование кольца Пирогова - Вальдейера.

 Антропометрия. Определение массы тела, роста, окружности головы, окружности груди средней точки длины тела.

Оценка антропометрических показателей ребенка по нормативам (произвести расчет все показатели по эмпирическим формулам и сопоставить фактическими данными).

Сердечно-сосудистая система. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация вен, пульсация области сердца и эпигастрия. Верхушечный толчок, его местоположение, сила, распространенность. Кошачье мурлыкание (систолическое и пресистолическое дрожание). Пульс на лучевой артерии, его характеристика (синхронность, частота в 1 мин. наполнение, напряжение, ритм). Характеристика пульса в при нагрузке.

Границы сердца (относительной сердечной тупости). Аускультация сердца: тон сердца, их ясность, наличие акцентов, расщепления или раздвоения 1 и 2 тонов, ритм, частота тонов. Характеристика систолического или диастолического шума-тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения, нагрузка (нагрузка дается индивидуальная). Графическое изображение тонов и шумов сердца. Определение на верхних и нижних конечностях артериального давления - максимального и минимального.

Функциональные сердечные пробы (Штанге-Генча, Шалкова) - нагрузка индивидуальная.

Органы дыхания: голос, крик, кашель, мокрота. Дыхание носом. Тип дыхания, число дыханий в 1 мин. В покое, при нагрузке, отношение пульса к дыханию, глубина дыхания, ритм дыхания (Чейн - Стокса, Биота, Куссумауля). Участие в дыхании крыльев носа, шейных, межреберных мышц.

Наличие и вид одышки (инспираторная, экспираторная, сме-шанная). Симметричность грудной клетки.

Пальпация. Резистентность грудной клетки. Симптом утолщения кожной складки. Выявление участков гиперестезии. Голосовое дрожание.

Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких, топографическая перкуссия легких. Подвижность легочных краев. Симптом Кораньи, Аркавина, чаши Философова.

Линия Соколовского - Дамуазо, треугольник Раухфуса.

Аускультация легких: определение характера дыхания пуэ-рильное, жесткое, везикулярное, бронхиальное) и звучность дыха-ния (усиленное везикулярное, ослабленное жесткое и т.д.), симптом д. Эспина, Домбровской, бронхофония.

Хрипы - сухие (жужжащие и свистящие), влажные (мелко - и среднепузырчатые), локализация хрипов, количество, звучность, проводимость. Шум трения плевры.

Желудочно-кишечный тракт: Состояние слизистой полости рта, зев, миндалин, языка, окраска, влажность, налеты, фолликулы, трещины, состояние сосочков. Состояние зубов - молочные, постоянные, количество, наличие кариеса.

Форма и величина живота (окружность в см, сравнение с окружность груди), расширение вен передней брюшной стенки, видимая перистальтика, расхождение прямых мышц живота, состояние пупка. Перкуссия живота, определение асцита и псевдоасцита, симптом баллотирования или ундуляции, определение размеров печени по Курлову. Перкуссия селезенки, определение продольного размера селезенки.

Поверхностная пальпация живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность, локальные уплотнения).

Глубокая пальпация живота, пальпация печени по Образцову. Пальпация печени по Стражеско (выступание из-под реберной дуги, характеристика края печени, консистенция, болезненность).

Пальпация толстого и тонкого кишечника, мезентериальных узлов. Симптомы: Георгиевского-Мюсси, или френикус-симптом Мерфи, Ортнера-Грекова.

Болевые точки: Кера, Мейо-Робсона, Дежардена, Боаса, Оппенховского.

Аускультация живота: перистальтика.

Состояние ануса: трещина, зияние, выпадение прямой кишки.

Стул и его характеристика: цвет, запах, консистенция, патологические примеси.

Мочевыделительная система: осмотр области поясницы, бимануальная пальпация почек по Боткину и Образцову, пальпация и перкуссия мочевого пузыря.

Болевые точки: реберно-позвоночная, верхняя и средняя мочеточниковые точки. Симптомы Пастернацкого. Частота мочеиспусканий, болезненность и недержание мочи. Диурез, соотношение дневного и ночного диуреза. Данные осмотра наружных половых органов.

Эндокринная система: расстройство роста (гигантизм, карликовость) и веса (истощение, ожирение), распределение подкожно-жирового слоя. Состояние щитовидной железы (вели-чина долек и перешейка), половые органы, вторичные половые признаки, степень их выраженности. Ускорение или замедление полового развития. Синдром спазмофилии: симптомы Хвостека, Труссо, Люста.

Органы чувств:

а) Зрительный анализатор. Зрительное сосредоточение, фиксация взгляда, объем движений глазных яблок. Ширина и симметричность глазных щелей, косоглазие и другие индивидуальные особенности.

б) Слуховой анализатор. Особенности ушных раковин и наружных слуховых проходов, реакция на звук (слуховое сосредоточение, дифференцированная реакция на звук - тихий, гром-кий голос).

в) Обонятельный анализатор. Реакция на запахи и их дифференцировка.

г) Вкусовой анализатор.

Предварительный диагноз. На основании данных расспроса жалоб, анамнеза настоящего заболевания, анамнеза жизни и объективных исследований выставить предварительный (ориентировочный) диагноз.

План исследования. Необходимо составить план обследования каждому больному индивидуально:

1) Обязательные для каждого больного исследования: общие анализы крови, мочи, кал на яйца глист, кал на капрологию, кровь на ВИЧ-инфекцию.

2) В плане обследования по показаниям назначаем биохимические исследования крови, характеризующие функциональное состояние всех органов (ССС, дыхания, пищеварения, печени, почек, эндокринной системы).

3) Специальные методы исследования:

органов дыхания (рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях - прямой и боковой, анализ мокроты, ее посев на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам, функции внешнего дыхания (ФВД), бронхоскопия, бронхография;

сердца (рентгенологическое исследование сердца, в том числе с контрастированием по пищеводу, ЭКГ, ФКГ, эхокардио-грамма);

желудочно-кишечного тракта (рентгенографическое исследование пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря с контрастом, анализ желудочного и дуоденального содержимого, эзофагофиброгастродуоденосокпия, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы);

почек (анализы мочи по Нечипоренко, Зимницкому, Каковскому-Аддису, посев мочи на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам, проба Мак-Клюра-Олдрича, Реберга, экскреторная урография, ренография, УЗИ);

эндокринной системы (УЗИ, сканирование щитовидной железы, сахар крови натощак, гликемический и глюкозурический профили, гормоны в крови и моче);

компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансная томография;

иммунологические методы исследования.

Выписать результаты клинических анализов, функциональных и других инструментальных исследований. Оценка и сопоставление данных анализов с нормой.

Температурный лист (нарисовать температурную кривую).

Клинический диагноз. Обосновать клинический диагноз, поражение той или иной системы на основании анамнеза настоящего заболевания, анамнезы жизни, лабораторных, инструментальных, рентгенологических исследований.