IPB

Здравствуйте, гость ( Вход | Регистрация )

Поиск по файловому архиву
  Add File

> НЦД. Симптоматические АГ

Информация о файле
Название файла НЦД. Симптоматические АГ от пользователя z3rg
Дата добавления 8.1.2012, 21:54
Дата обновления 8.1.2012, 21:54
Тип файла Тип файла (zip - application/zip)
Скриншот Не доступно
Статистика
Размер файла 20,25 килобайт (Примерное время скачивания)
Просмотров 691
Скачиваний 81
Оценить файл

Описание работы:


Тип работы: реферат
Клиническая классификация синдрома вегетативной дистонии (НЦД). Общая характеристика критериев исключения НЦД. Особенности диагностических ЭКГ проб при исходных изменениях зубца. Основные принципы лечения НЦД. Классификация гиперальдостеронизма.
Скачать бесплатно НЦД. Симптоматические АГ
Загрузить НЦД. Симптоматические АГ
Реклама от Google
Доступные действия

Введите защитный код для скачивания файла и нажмите "Скачать файл"

Защитный код
Введите защитный код

Текст работы:


БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


РЕФЕРАТ

На тему:

«НЦД. Симптоматические АГ»


МИНСК, 2008


Термин «НЦД» предложили Ламберт и Савицкий в 1938 г. Синонимы (СНГ): вегетососудистая дистония, нейроциркуляторная астения (НЦД по гипотоническому типу), кардиальный невроз сердца (НЦД по кардиальному типу). За рубежом: гиперкинетический синдром, тахикардический невроз, нейроэндокринная кардиопатия, невроз тревоги и др.

НЦД – не самостоятельное заболевание, не нозологическая форма, а разновидность синдрома вегетативной дистонии (дисфункции). Больные НЦД составляют 15-20% от общего числа амбулаторных терапевтических больных. Преобладающий возраст – до 40 лет, чаще женщины.

Симптомы НЦД возникают и усиливаются на фоне перенапряжения, переутомления.

Особенности: преимущественно симптоматика поражения сердечно-сосудистой системы, доброкачественное течение, хороший прогноз, отсутствие выраженной сердечной недостаточности и кардиомегалии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

 

По этиологии:

­           психогенная;

­           инфекционно-токсическая;

­           дисгормональная;

­           физического перенапряжения;

­           смешанная;

­           эссенциальная (конституционально-рефлекторная);

­           физические и профессиональные факторы;

Тип:

­           гипотензивный;

­           гипертензивный;

­           нормотензивный;

­           смешанный;

­           кардиальный (АД в норме, но имеется кардиалгия или нарушения ритма);

Первичная и вторичная;

Системная и регионарная;

Клинические синдромы:

1. Кардиальный синдром:

1.1. Кардиалгия;

1.2. Нарушения ритма сердца;

1.3. Миокардиодистрофия;

а) с нарушением ритма;

б) без нарушения ритма;

2. Вазомоторный синдром:

2.1. Церебральный синдром: мигрень, обморок (коллапс, синкопе), вестибулярные кризы, сосудистые головные боли;

2.2. Периферический синдром Рейно, акропарестезии, трофоангионевроз и др.

3. Астеноневротический синдром;

4. Синдром нарушения терморегуляции;

5. Нейро-аллергический синдром;

6. Синдром респираторных расстройств;

Кризы (осложнения):

­           вагоинсулярный;

­           симпато-адреналовый;

­           смешанные;

Период:

­           обострение;

­           ремиссия;

Степени тяжести:

­           легкая;

­           средней тяжести;

­           тяжелая.

ПАТОГЕНЕЗ

 

Нарушается работа коры головного мозга, лимбической системы, гипоталамуса, формируется синдром вегетативной дистонии. Чрезмерная стимуляция САС приводит к гиперпродукции катехоламинов и лактата, что проявляется беспокойством, тревогой, страхом. Эффективны α- и β-адреноблокаторы. Избыток лактата вызывает кардиалгию, справиться с которой помогают β-адреноблокаторы, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза, CaCl2 и даже ингаляции кислорода.

Наблюдаются малые эндокринопатии (с вовлечением щитовидной железы, надпочечников, половых желез), которые можно определить нагрузочными пробами. Это может сказаться в период эндокринной перестройки (пубертат, беременность, климакс).

Критерии исключения НЦД:

1.         Кардиомегалия (рентген, ЭХО, не перкуссия);

2.         Наличие диастолических шумов (аускультация, ФКГ);

3.         Застойная сердечная недостаточность;

4.         ЭКГ-признаки крупноочаговых изменений в миокарде, блокады ножек пучка Гиса в период обращения за помощью, АВ-блокады 2-3 степени, пароксизмальной желудочковой тахикардии, постоянной мерцательной аритмии, горизонтальной или косонисходящей депрессии ST на 2 мм и больше при проведении ВЭП.

КЛИНИКА

 

Жалобы:

Кардиалгический синдром (практически у 100% больных) – боли в области сердца, сердцебиение, тахикардия.

Респираторный синдром (субъективный) – ощущение нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом («тоскливые вдохи»).

Астеноневротические симптомы – повышенная утомляемость, слабость, вялость (особенно по утрам), головная боль, головокружение, нарушение сна, раздражительность, тревожное состояние, беспокойство, кардиофобия.

Анамнез:

1) возникновение или обострение симптомов связано с острым или хроническим стрессом, периодами гормональной перестройки;

2) длительное существование субъективных симптомов без тенденции к прогрессированию заболевания (нет сердечной недостаточности, кардиомегалии);

3) наличие обострений и ремиссий;

4) эффективность приема β-адреноблокаторов, психотропных средств, психотерапии.

Кардиалгический синдром:

­           наблюдается практически у всех больных НЦД;

­           боли колющие, ноющие, жгучие, редко – давящие, локализующиеся в области верхушки сердца или сердца в целом, но практически никогда не бывают за грудиной, хотя могут иррадиировать в левую руку;

­           продолжительность боли – от нескольких секунд (колющая, простреливающая) до нескольких часов (ноющая), редко – дней;

­           боли провоцируются психоэмоциональными перегрузками, физическим и умственным переутомлением, у женщин – в предменструальный период;

­           связь болей с нагрузкой: не на фоне, а после прекращения (спустя 5-10 минут);

­           боль уменьшается или купируется валерьянкой, корвалолом, транквилизаторами, но не нитратами (последние переносятся плохо);

­           боль нередко сопровождается симпато-адреналовым кризом (вегетативная буря).

Симпато-адреналовый криз:

­           начинается и заканчивается внезапно;

­           сильные головные боли с ощущением пульсации в голове;

­           выраженное сердцебиение;

­           перебои в области сердца;

­           онемение и дрожание конечностей;

­           бледность и сухость кожи;

­           повышение температуры;

­           лейкоцитоз и гипергликемия;

­           ощущение тревоги, страха;

­           после криза – полиурия (2-3 л), снижение удельного веса мочи, астения;

­           N.B. такой криз может встречаться и при феохромоцитоме.

Вагоинсулярный криз:

­           ощущение замирания, перебои в области сердца;

­           затруднения дыхания, ощущение нехватки воздуха;

­           головокружение;

­           кожа влажная, гиперемированная;

­           склонность к замедлению пульса и снижению АД;

­           возможны боли в животе, усиление перистальтики, урчание, метеоризм;

­           гипогликемия;

­           после криза – выраженная астения (в течение нескольких часов).

Степени тяжести кризов:

­           легкие – 10-15 минут, моносимптомные;

­           средней тяжести – до 1 часа, полисимптомные, выраженная послекризовая астения (около суток);

­           тяжелые – более 1 часа, полисимптомные, возможны судороги, послекризовая астения в течение нескольких дней.

ДИАГНОСТИКА

 

Лабораторные данные – обычно в норме.

Инструментальные исследования:

­           лабильность АД с тенденцией к гипертензии;

­           зоны гипералгезии в области сердца;

­           изменения на ЭКГ (инверсия зубца Т, депрессия ST)

Дополнительные диагностические признаки:

­           положительная ЭКГ проба с гипервентиляцией;

­           положительная ЭКГ проба с KCl;

­           снижение толерантности к физической нагрузке (ВЭП);

­           гиперкинетический тип гемодинамики по данным ТПРПГ;

­           нарушения регионального сосудистого тонуса по данным реовазографии;

­           нарушения терморегуляции.

ЭКГ-признаки:

­           у большинства больных вообще нет никаких изменений;

­           синусовая тахикардия (реже брадикардия);

­           миграция водителя ритма (1:5);

­           экстрасистолы (1:10);

­           возможна пароксизмальная тахикардия и даже пароксизм мерцательной аритмии (3%);

­           синдром ранней реполяризации желудочков (10%);

­           особенности зубца Т:

­           отрицательный зубец Т в двух или более отведениях (30-40%);

­           зубец Т асимметричен, с отлогим нисходящим и более крутым восходящим коленом;

­           лабильность зубца Т (изменяется после приема пищи, при форсированном дыхании, при перемене положения тела);

­           чаще в V1-V3;

­           несоответствие отрицательного зубца Т и болевого синдрома

Диагностические ЭКГ пробы при исходных изменениях зубца Т:

Проба с гпервентиляцией. Снимаем ЭКГ, затем в течение 30 секунд больной форсированно дышит, сразу после этого еще раз снимаем ЭКГ. Проба считается положительной, если пульс участился на 50% и более, а на ЭКГ появился отрицательный зубец Т (преимущественно в правых грудных отведениях). Данная проба положительна у 70% больных НЦД и лишь у 5% больных ИБС.

Калиевая проба. После снятии ЭКГ больной принимает внутрь 6 г KCl в 50 миллилитрах чая или сока. Через 45 и 90 минут снимаем ЭКГ. Если отрицательный Т становится положительным, то и проба считается положительной. Эта проба положительна у 70% больных НЦД и у 20% больных ИБС, т.е. ее дифференциально-диагностическое значение уступает таковому пробы с гипервентиляцией.

Проба с обзиданом – еще менее показательна.

Особенности ВЭП при НЦД:

­           выявляется низкая толерантность к физической нагрузке (приходится прекращать пробу на 2-3 ступени);

­           повышается ЧСС более чем на 50% от исходной на 1-2 минуте пробы;

­           восстановительный период сопровождается длительной тахикардией, ЧСС возвращается к исходным значениям только через 20-30 минут;

­           возможна косовосходящая депрессия ST более 1 мм и инверсия Т, но не во время пробы, а на 3-5 минуте восстановительного периода;

­           также возможны боли в области сердца в течение 5-10 минут после нагрузки;

­           тенденция к смещению ЭОС вправо, появлению синдрома SIQIII;

­           может быть повышение АД (не более 170/95 мм рт. ст.).

ЛЕЧЕНИЕ

 

Основные принципы лечения НЦД:

­           этиотропная терапия – элиминация этиологического фактора или уменьшение его влияния (здоровый образ жизни);

­           нормализация деятельности ЦНС, коры больших полушарий, лимбической системы, гипоталамуса;

­           устранение дисфункции нервной системы (главным образом, за счет снижения активности САС);

­           симптоматическое лечение кардиалгии, нарушений ритма;

­           физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура;

­           психотерапия (беседа!), санаторно-курортное лечение.

Медикаментозная терапия

Седативные препараты: корень валерианы (10 г на 200 мл воды на сутки, принимать по ¼ стакана 4 раза в день в течение 3-4 месяцев), валокордин, корвалол, кротинекс, пустырник.

Транквилизаторы (уменьшение невроза, страха, тревоги, снижение частоты симпато-адреналовых кризов): диазепам (по 2,5-5,0 мг (0,5-1 таблетка) 2-4 раза в день, элениум, феназепам, нозепам и др.

Антидепрессанты (восстановление работы лимбической системы, в основном, при астенодепрессивном синдроме): амитриптилин (50-75 мг/сутки), ксанакс (0,25-0,50 мг 3 раза вдень), терапен (20-40 мг/сутки).

Ноотропные средства: пирацетам (0,4 г 3 раза в сутки в течение 2 месяцев), дезам (циннаризин + пирацетам, по 1 таблетке 3 раза в день 1 месяц).

Цереброангиокорректоры (уменьшение дистонии сосудов ЦНС): кавинтон (5-10 мг 3 раза в день 2 месяца), стугерон (25-50 мг 3 раза в день 2 месяца).

Вегетативные корректоры (устранение дисфункции ЦНС, снижение возбудимости гипоталамуса, симпатических структур): белоид, белоспон, белотоминал.

Адреномиметики (β) – при тахикардии 120 и выше при ортостатической пробе, повышении АД, частых симпато-адреналовых кризах, выраженной кардиалгии на фоне тахикардии, снижении толерантности к физическим нагрузкам при ВЭП: анаприлин 40-120 мг/сут 1-2 месяца, атенолол, метопролол, тразигор, конкор (бисопролол). Кардиоселективные – при кардиальной форме, неселективные – при гипертензии.

Адаптогены: элеутерококк, женьшень, заманиха, китайский лимонник. При низком давлении: пантокрин 1 мл в/м №10, фетанол.

––––«»–«»––––

Симптоматические АГ – такие АГ, которые имеют установленную причину.

I. Почечные АГ (12-15%):

­           врожденные аномалии почек и их сосудов;

­           приобретенные заболевания почек и мочевыводящих путей;

­           приобретенные поражения магистральных почечных сосудов;

­           и др.

II. Гемодинамические/кардиоваскулярные (до 2%):

­           атеросклероз аорты;

­           стенозирующее поражение сонных и вертебробазилярных артерий;

­           коарктация аорты;

­           неспецифический аортоартериит;

­           недостаточность аортального клапана;

­           полная атриовентрикулярная блокада;

­           реологическая гипертензия;

­           застойная сердечная недостаточность;

­           гипертензии малого круга кровообращения.

III. Эндокринного генеза (2-3%):

­           феохромоцитома;

­           первичный гиперальдостеронизм;

­           болезнь и синдром Иценко-Кушинга;

­           токсический зоб;

­           акромегалия;

­           идиопатическая гиперплазия коры надпочечников;

­           климактерическая гипертензия.

IV. Нейрогенные или АГ при заболеваниях ЦНС (0,6%):

­           гипоталамический синдром;

­           субарахноидальное кровоизлияние;

­           опухоли и кисты головного мозга;

­           травмы, абсцессы головного мозга;

­           менингиты и др.

V. АГ при экзогенных и эндогенных интоксикациях:

­           побочное действие лекарственных средств (НПВС, ГКС);

­           алкоголизм (10% АГ у молодых мужчин);

­           наркомания (кокаин);

­           свинец, таллий, кадмий (профессиональные);

­           поздний токсикоз беременных.

VI. АГ при сочетанных поражениях:

­           сочетанные паренхиматозные заболевания почек;

­           поражение паренхимы почки и ее артерий;

­           поражение почек и надпочечников;

­           и др.

Критерии синдрома злокачественной АГ (СЗГ):

­           стойкое повышение ДАД выше 130-140 мм рт. ст.;

­           гипертоническая энцефалопатия (выраженная головная боль с тошнотой и рвотой, частые гипертонические кризы с расстройством зрения, судорогами, нарушениями сознания);

­           тяжелые поражения глазного дня (III-IV степень по Кейсу-Вегенеру-Барнеру) в виде отека сетчатки, диска зрительного нерва, гемоплазморрагии, вплоть до амавроза;

­           повторные нарушения мозгового кровообращения;

­           частые приступы ОЛЖН;

­           быстрое формирование и прогрессирование почечной недостаточности.

Признаки, позволяющие заподозрить вторичный характер АГ:

­           1) начало в возрасте до 30-35 и после 50-55 лет;

­           2) выявление СЗГ или АД стойко выше 180/110;

­           3) поражение органов-мишеней (ретинопатия степени 2 и выше, креатинин сыворотки более 0,15 ммоль/л, гипертрофия левого желудочка или кардиомегалия по данным Эхо-КГ);

­           4) некоторые отчетливые признаки вторичной АГ:

­           неспровоцированная гипокалиемия или выраженная гипокалиемия на фоне диуретической терапии (гиперальдостеронизм);

­           систолический шум в области грудного (коарктация) и брюшного (сужение почечных артерий) отделов аорты;

­           пароксизмы головной боли, сердцебиения, потливости, тремора (феохромоцитома);

­           наследственная предрасположенность к заболеваниям почек, эндокринных органов;

­           5) неэффективность комбинированной (трех- или даже четырехкомпонентной) антигипертензивной терапии.

Надпочечники:

­           корковый слой:

­           клубочковая зона – альдостерон;

­           пучковая зона – ГКС (кортизол, кортикостерон);

­           сетчатая зона – андрогены, эстрогены, прогестерон (мало);

­           мозговой слой – адреналин, норадреналин.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона) – опухоль коркового слоя надпочечников. Характеризуется наличием аденомы, реже – карциномы, а также с двусторонней гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников, где вырабатывается альдостерон.

Основные клинические синдромы:

­           сердечно-сосудистый синдром:

­           постоянная АГ (100%): АД колеблется обычно от 150/90 до 180/100, но может достигать высоких цифр – 220-260/120-140 мм рт. ст.;

­           особенность этих гипертоний – стабильность и неуклонное нарастание, отсутствие реакции на обычные гипотензивные средства, кроме верошпирона (антагонист альдостерона);

­           гипертонические кризы, СЗГ развиваются редко;

­           дистрофические изменения в миокарде, аритмии у 60%;

­           и др.

­           нервно-мышечный синдром:

­           мышечная слабость (миастения), нередко пароксизмальная или волнообразная (приступы миастении могут длиться от нескольких минут до нескольких часов, в ряде случаев они резко выражены и больные не в состоянии выполнять привычную работу и даже движения, чаще вовлекаются мышцы конечностей, шеи;

­           парестезии, боли в мышцах, судороги, параличи – эти симптомы часто возникают в ночные часы в области икроножных мышц, в кистях рук, в пальцах стопы;

­           синдром калийпенической нефропатии:

­           выраженная жажда и сухость во рту;

­           полиурия с преобладанием ночного диуреза над дневным;

­           развитие хронического пиелонефрита в связи со щелочной реакцией мочи и снижением сопротивляемости почечной ткани инфекции;

­           гипокалиемический СД с полидипсией и полиурией.

Калий сыворотки составляет менее 3,6 ммоль/л, а клиника начинается при его уровне ниже 2,7 ммоль/л, но гипокалиемия еще не говорит о том, что в тканях уровень калия снижен. Гиперкалийурия – более 50 ммоль/сут.

Классификация гиперальдостеронизма:

­           с низкой секрецией ренина (альдостерома, идиопатический, дексаметазон-подавляемый, вызванный эктопическими опухолями);

­           с нормальной или повышенной секрецией ренина (вторичный);

­           другие варианты:

­           при болезни Иценко-Кушинга (первичный гипокортицизм);

­           при циррозе печени;

­           при гиповолемии (кровотечения, избыточный прием диуретиков, слабительных);

­           физиологический гиперальдостеронизм (беременность, лютеиновая фаза).

Диагностика:

­           диагностический скрининг;

­           исследование альдостерона, ренина в плазме в покое и после нагрузки;

­           топическая диагностика опухоли:

­           УЗИ;

­           сканирование с холестеролом, меченым йодом-131;

­           КТ;

­           ЯМР.

Лечение гиперальдостеронизма:

­           у 60-70% – экономная резекция надпочечников (75% выздоравливают);

­           или приходится принимать спиронолактон, триамтерен или амилорид.

Гиперкортицизм

Классификация гиперкортицизма:

1. Эндогенный:

­           1.1. Болезнь (80%) Иценко-Кушинга – гиперпродукция кортиколиберина, двухсторонняя диффузная гиперплазия коры надпочечников (особенно пучковой зоны), АКТГ повышен.

­           1.2. Синдром (20%) Иценко-Кушинга – опухоль коры надпочечников (кортикостерома либо двухсторонний аденоматоз коры надпочечников), АКТГ снижен.

­           1.3. АКТГ-эктопированный синдром – опухоль в бронхах, pancreas и т.д., секретирующая АКТГ.

2. Экзогенный:

­           длительное введение синтетических ГКС (ятрогенный синдром Иценко-Кушинга).

3. Функциональный гиперкортицизм:

­           пубертатно-юношеский диспитуитаризм (юношеский гипоталамический синдром);

­           гипоталамический синдром;

­           беременность;

­           ожирение;

­           СД;

­           алкоголизм;

­           заболевания печени.

Диагностика:

­           состояние гиперкортицизма;

­           уровень АКТГ в плазме, кортизола и 17-ОКС в плазме и моче;

­           нагрузочная проба с дексаметазоном (дифференциальная диагностика болезни и синдрома Иценко-Кушинга);

­           топическая диагностика.

Болезнь, (синдром) Иценко-Кушинга:

­           округлое, лунообразное, багрово-красное лицо;

­           ожирение верхней половины туловища (плечевой пояс, грудь, живот), тогда как руки и ноги относительно тонкие;

­           гипергликемия;

­           кожные проявления – стрии, сухость кожи, множественные угри, дистрофия ногтевых фаланг;

­           гинекомастия;

­           острые стероидные язвы, полицитемия.

Лечение болезни Иценко-Кушинга:

­           хирургическое лечение:

­           операция выбора – двухстороннее удаление надпочечников;

­           послеоперационная летальность и тяжелые осложнения – 3-4%;

­           у 30% АГ сохраняется;

­           другие методы:

­           облучение рентгеновскими лучами области турецкого седла;

­           дистанционная гамма-терапия 40-50 Гр;

­           терапия пучком протонов (1 сеанс – 100 Гр);

­           имплантация радиоактивного золота, иттрия в гипофиз;

­           и т.д.

Феохромоцитома – это опухоль из зрелых клеток хромаффинной ткани мозгового слоя надпочечников, реже – опухоль параганглиев аорты, симпатических нервных узлов и сплетений.

­           бессимптомная:

­           немая форма (отсутствуют проявления при жизни больного);

­           скрытая форма (шокогенная: шок или гипертонический криз при чрезвычайном напряжении больного);

­           клинически выраженная:

­           с характерной клинической картиной:

­  пароксизмальная форма;

­  персистирующая стабильная форма;

­           с нехарактерной клинической картиной (замаскированная форма);

­           нарушения функции других органов:

­           с нарушением функции других органов (осложнениями);

­           без нарушения функции других органов.

Синдромы:

­           нейропсихический;

­           желудочно-кишечный;

­           эндокринный;

­           и др.

Диагностика:

­           проба с клофелином (воздействует на центральные адренорецепторы);

­           диагноз подтверждается исследованием величины суточной экскреции катехоламинов (по анализу мочи) и КТ надпочечников, гипергликемия и лейкоцитоз во время криза.

Лечение:

­           удаление опухоли (довольно эффективно);

­           у 10% сохраняется повышенное АД → традиционная антигипертензивная терапия, при кризах – α-блокаторы (празозин, фентоламин и др.).

Вазоренальные гипертонии

Признаки:

­           высокая гипертония из-за высокой активности ренина;

­           сосудистый шум над проекцией почечной артерии;

­           функция ишемизированной почки страдает, другая почка компенсаторно увеличивается в размерах.

Диагностика:

­           ИРГ, сканирование: почка уменьшена в размерах и плохо вырисовывается, здоровая почка увеличена.

Тиреотоксикоз

­           гиперфункция левого желудочка приводит к увеличению АД;

­           избыток Т3, Т4 сопровождается симптомами пучеглазия, блеска глаз, снижением веса, тахикардией;

­           диагноз подтверждается увеличением размеров щитовидной железы и ее гиперфункцией.

Аортоартериит или синдром Такаясу

­           заболевание имеет аутоиммунный характер, чаще всего встречается у молодых женщин;

­           наблюдается пролиферативное воспаление стенок аорты;

­           при вовлечении в процесс устьев почечных артерий развивается вазоренальная гипертензия;

­           диагностика на основе: аортографии; ↑СОЭ; ↑γ-глобулинов, УЗИ аорты.

––––«»–«»––––

Алгоритмы диагностического поиска:

­           1. При частых кризах – феохромоцитома, гипоталамический синдром.

­           2. Сочетание ↑АД с преходящими парезами, параличами, полиурией, жаждой – синдром Кона.

­           3. Частые обострения хронического тонзиллита + мочевой синдром – ХГН, пиелонефрит.

­           4. Указание на длительно текущее заболевание (туберкулёз, РА) с протеинурией (более 3 г/сут) – амилоидоз почек.


ЛИТЕРАТУРА

 

1.   Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

2.   Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

3.   Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.


Поиск по файловому архиву
Fast Reply  Оставить отзыв  Add File

Collapse

> Статистика файлового архива

Десятка новых файлов 
11 пользователей за последние 3 минут
Active Users 11 гостей, 0 пользователей, 0 скрытых пользователей
Yandex Bot, Bing Bot
Статистика файлового архива
Board Stats В файловом архиве содержится 217133 файлов в 132 разделах
Файлы в архив загрузили 7 пользователей
Файлы с архива были скачаны 13156084 раз
Последний добавленный файл: Дельфин от пользователя admin (добавлен 2.1.2019, 21:39)
RSS Текстовая версия
Рейтинг@Mail.ru

Лоренс ОЛИВЬЕ
английский актер, лорд.
>>>
Смотреть календарь

Авраам ЛИНКОЛЬН получил патент за номером 6469 на конструкцию плавучего сухого дока. Впоследствии он стал единственным президентом США — обладателем патента за изобретение.
>>>
Смотреть календарь

ПЕРЕБРАСОПЛИВАТЬ, перебрасопить рей или парус, морск. перекосить, повернуть в противную сторону. -ся, быть перебрасоплену. Перебрасопливанье, перебрасопленье, перебрасопка, действ. по глаг.

Флексии базового слова в морфологически выводимой основе

При словоизменении в основах существительных и глаголов наблюдаются регулярные и нерегулярные изменения, связанные с беглыми гласными в основах существительных и глаголов.